MIGRÉNA
Andrea Petrovičová  Neurologická klinika FN Nitra

Epidemiológia migrény 
•	Prevalencia : ženy  17,6 -18,2%   muži 5,7 - 6,5% 
•	53% migrenikov - úplna práceneschopnosť a    kľud na lôžku 
•	112 miliónov dní na lôžku / rok 
•	13 miliárd $ / rok (pracovná absencia a 
    znížená produktivita práce)

Epidemiológia migrény 
•	30% migrenikov nikdy nenavštívilo lekára pre bolesti hlavy
•	40% migrenikov užíva lieky vydané na recept
•	58% migrenikov užíva voľne dostupné analgetiká 
•	29% migrenikov je spokojných s liečbou 
 
Etiopatogenéza migrény 

 Náchylnosť k záchvatu ( individuálna reakcia CNS na vyvolávajúce faktory)
•	    hyperaktivita centrálnych   katecholamínových  dráh
•	    hypersenzitivita NMDA receptorov
•	    porucha serotonínového metabolizmu
•	    porucha mitochondriálneho metabolizmu 
•	    nízka hladina Mg+ 
•	    porucha kalciových kanálov

Migréna a genetika 
  
•	  gény pre kalciové kanály (19p13) familiárna hemiplegická migréna
•	   gény pre serotonínové receptorové subtyty 
•	   gény pre dopamínové receptory  D2
•	   gén pre migrénu viazaný na chromozóm X 
•	   mutácie mitochondriálnej DNA   
Serotonínové receptory
Vaskulárne : 

        vazodilatačné: 5-HT2B a 5-HT7
                                 aktivácia  trigeminovaskulárneho
                                 systému
                                 rekurentná vazodilatácla  po                   
                                 podaní triptanov
                    
        vazokonstrikčné: 5-HT1B
                                   normalizácia cievnej steny

Serotonínové receptory
Neuronálne:
         
        5-HT1D : inhibícia uvoľnenia vazoaktívnych   
                        neurotransmiterov, inhibícia nausey   
                        a vracania 

         5-HT1F: inhibícia uvoľnenia vazoaktívnych   
                        neurotransmiterov
                        normalizácia cievnej steny

Patofyziológia migrény
•	aktivácia „migrenického centra“  v mozg.kmeni 
  (ncl. coeruleus + ncl.raphe dorsalis et magnus 
   + periaquaeduktálna sivá hmota)
•	vznik a vývoj šíriacej sa kortikálnej depresie
•	aktivácia trigeminovaskulárneho systému 
•	prenos bolesti do CNS

Provokačné faktory migrény 
•	Stres: malé nedostatky, veľké straty, hnev,konflikty
•	Prostredie: vône a zápachy, počasie
•	Hormonálne zmeny: menses, menopauza, 
         p.o. kontraceptíva, hormonálna subst.terapia 
•	Spánok: nadmerný (po prolongovanom strese), 
         neadekvátny 
•	Aktivita: nadmerná fyzická aktivita, vynútená   
         poloha
•	Lieky: nitráty, teofylín, nifedipín, cimetidin	
•	Potraviny
Klinický obraz migrenózneho záchvatu
5 štádií: 
1. prodrómy : poruchy alimentárne,  neurologické, poruchy pozornosti,emotivity, správania  
2. aura : senzitívna, senzorická, motorická, fatická
3. bolesť hlavy + sprievodné príznaky
      nausea, vracanie, fotofóbia, fonofóbia
4. úľava: únava, dysfória, eufória, bolesť svalov     
5. uzdravenie:  medzi atakmi plné zdravie 

IHS diagnostické kritériá
1.1 Migréna bez aury
1.2 Migréna s aurou
       1.2.1 Migréna s typickou aurou 
       1.2.2 Migréna s prolongovanou aurou 
       1.2.3 Familiárna hemiplegická migréna 
       1.2.4 Bazilárna migréna 
       1.2.5 Migrenózna aura bez bolesti hlavy 
       1.2.6 Migréna s náhlym začiatkom aury
1.3 Oftalmoplegická migréna 
1.4 Retinálna migréna 
1.5 Periodické syndrómy detského veku, ktoré môžu byť  
      prekurzorom migrény alebo asociované s migrénou
1.6 Komplikácie migrény 
      1.6.1 Migrenózny status
      1.6.2 Migrenózny infarkt
 1.7 Migrenózne ochorenie nespĺňajúce horeuvedené kritériá  
        
IHS diagnostické kritériá
Migréna bez aury
A.  Aspoň 5 záchvatov spĺňajúcich B,D
B.  Záchvaty bolestí hlavy trvajú  4-72 h
C.  Bolesť hlavy má aspoň 2  z  nasledujúcich       
     charakteristík:  jednostranná lokalizácia,  pulzujúci charakter, stredná až silná 
     intenzita, zhoršenie pri bežnej fyzickej  aktivite  
D. Súčasne s bolesťou je prítomný aspoň 1 nasledujúci  príznak: nauzea alebo  zvracanie,  foto alebo  fonofóbia      

IHS diagnostické kritériá
Migréna s aurou
A. aspoň 2 záchvaty spĺňajúce B
B. aspoň 3 z nasledujúcich 4 charakteristík: 
    1. jeden alebo viac  plne reverzibilných príznakov  aury
    2. postupný vývoj jedného symptómu aury viac ako 4 min, alebo sa objavujú následne 2 symptómy 
    3. žiadny symptóm netrvá viac ako 60 min
    4. bolesť hlavy nasleduje po voľnom intervale 
        kratšom ako 60 min ( môže začať pred alebo 
        súčasne s aurou)  
Vyšetrovacie metódy
•	EEG : nálezy nevýznamné pre klinickú dg. 
•	CT: vylúčenie štrukturálnej lézie
•	MRI : abnormality bielej hmoty (12-47%),atrofia mozgu (68%) 
•	Vyšetrenie antifosfolipidových protilátok:
    pozitívne u 0-24% migrenikov, nie sú 
    rizikovým faktorom pre NCMP u migrenikov  
•	Vyšetrenie cerebrospinálneho likvoru 

Liečba akútneho migrenózneho záchvatu
Ciele: 
•	 rýchlo a úplne odstrániť symptómy migrény     
•	 obnoviť pacientovu funkčnosť 
•	 minimalizovať použitie záchrannej terapie
•	 optimalizovať pacientovu schopnosť  postarať sa o seba 
•	 znížiť závislosť na ambulantnej zdravotnej  starostlivosti
•	 minimalizovať alebo vylúčiť nežiadúce účinky 
Liečba akútneho migrenózneho záchvatu
•	 Stratégia postupných krokov 
                                               Triptany
                                               Opioidy
                                               Kortikoidy
 Analgetiká        Ergotamíny
 NSA                                         3.krok
 Antiemetiká       2.krok                                          
  1. krok
Liečba akútneho migrenózneho záchvatu
 Stratifikačná stratégia 
 I.stupeň  : analgetiká / NSA ± antiemetiká
II.stupeň :  analgetiká /NSA  ± antiemetiká
                  egotamíny + antiemetiká (i.v.)
                  triptany
III.stupeň:  antiemetiká (i.v.)
                  ergotamíny + antiemetiká (i.v.)
                  triptany
                  opioidy / kortikosteroidy    
                                          
Liečba akútneho migrenózneho záchvatu
•	Stupeň A: nesteroidné antireumatiká a neopiátové analgetiká, intranazálny ergotamin, orálne opioidné analgetiká
•	Stupeň B:dihydergotamin, parenterálne opioidné analgetiká, parentenrálne antiemetiká, lidocain IV,IN 
•	Stupeň C: triptany, ergotamin, orálne antiemetiká, kortikoidy
Profylaktická liečba 
Je indikovaná, ak pacient spĺňa jedno alebo viac z nasledujúcich: 
•	opakujúce sa záchvaty interferujúce s dennou aktivitou napriek akútnej liečbe
•	časté bolesti hlavy 
•	kontraindikácia, zlyhanie alebo nadmerné užívanie akútnej liečby 
•	nežiadúce účinky spojené s akútnou liečbou
•	náklady na akútnu a preventívnu liečbu 
•	pacientove  preferencie 
•	komplikované typy migrény: hemiplegická m., bazilárna m., m. s prolongovanou aurou, m. infarkt  

Profylaktická liečba 
Ciele: 
•	Zníženie frekvencie záchvatov 
•	Zníženie  intenzity záchvatu 
•	Skrátenie záchvatu 
•	Zvýšenie účinnosti akútnej liečby 
•	Zlepšenie funkčnosti pacienta 
•	Odstránenie pracovnej neschopnosti 

Profylaktická liečba 
Doplnková a alternatívna liečba
•	relaxačné cvičenia 
    techniky biofeedback : termálny, EMG, EEG 
    kognitívno-behaviorálna terapia
•	alternatívna liečba: akupunktúra, nutričná 
   liečba, Mg+, vitamín B2, rastlinné prípravky 
   (tenacetum parthenium, guarana, ginkgo , 
    valeriana ), aromaterapia (pepermintový olej),  capsaicin i.n. 
•	žiadne doporučenie týkajúce sa: hypnózy, TENS, cervikálnej manipulácie  
Profylaktická liečba 
Kritériá pre porovnanie účinnosti profylaktickej liečby 
(doporučenie US Headache Consortium)
•	Skupina 1: divalproát sodný, valproát sodný, amitriptylin, propranolol, timolol 
•	Skupina 2: atenolol, metoprolol, nadolol, nimodipin, verapamil, k.acetylosalicylová, ketoprofen, naproxen,  fluoxetin, gabapentin,  estradiol, magnesium, riboflavin
•	Skupina 3: nortriptylin, imipramin, doxepin, paroxetin, sertralin, trazodon, venlafaxin, fluvoxamin, diltiazem,  ibuprofen, methylergometrin, tiagabin, topiramát  
•	Skupina 4: flunarizin, methysergide,TR-DHE
•	Skupina 5: klonidin, karbamazepin, vigabatrin, nifedipin, indomethacin, dihydroergocryptin  
Princípy nasadzovania profylaktickej liečby 
Koexistencia chorôb:
    A. vybrať liek účinný na obidve ochorenia
    B. zabezpečiť, aby koexistujúce ochorenia neboli   
         kontraindikáciou pre vybraný profylaktický liek 
    C. zabezpečiť, aby liečba použitá pre 
        koexistujúce ochorenie nevyvolávala      
        migrénu
    D. vylúčiť interakcie medzi liekmi na migrénu a    
         liekmi na koexistujúce ochorenie 
    E. venovať pozornosť liečbe žien v gravidite,   
         alebo s potencionálnou graviditou 
         (teratogenicita)
Kontraindikácie profylaktickej liečby u migrenikov s:  
Komorbidita:    Vhodný liek:        Kontraindikovaný liek:
Hepatopatia                                     divalproát sodný, NSAID 
Astma	                Ca-blokátory         ß-blokátory 	
Kardiovaskul.     ß-blokátory            methysergid, ergotamín	
     ochorenia      Ca-blokátory
                           NSAID  
Epilepsia	     divalproát sodný   TCA            	
Depresia           TCA                        ß-blokátory
DM                     Ca-blokátory          ß-blokátory
Gravidita            nefarmakol. Th       divalproát sodný 
Záver
•	kontrola bolesti hlavy neznamená trvalé a úplne odstránenie bolesti 
•	snaha o zabezpečenie normálneho života 
•	možnosti sociálneho plánovania  bez strachu z interferencie bolesti hlavy