a periférneho nervového systému
M. Brozman Neurologická klinika FN Nitra
Úrazy CNS a PNS
•	Kraniocerebrálne poranenia
•	Poranenia chrbtice a miechy
•	Poranenia periférnych nervov

•	U adolescentov, mladých ľudí, starších 75 r.
•	2x častejšie u mužov
•	Dopravné nehody, násilné činy, pády
•	Časté trvalé následky
•	Vysoké finančné náklady
Mechanizmy kraniocerebrálnych úrazov
•	Translačný mechanizmus:  kolízia hlavy s druhým telesom
•	Akceleračný mechanizmus:   lineárny alebo rotačný
•	A. Primárne poranenia: 
•	Fraktúry lebky
•	Mozgové kontúzie
•	Hematómy extra- a intracerebrálne
•	Lacerácie mozgu
•	Difúzne axonálne poškodenie
•	B. Sekundárne poranenia:
•	Hematómy extra- a intracerebrálne
•	Mozgový edém
•	Syndróm ICH
•	Vazospazmy
•	Infekcie
•	Epileptické záchvaty
Závažnosť kraniocerebrálnych úrazov
•	Ľahké poranenie:                mozgová komócia
•	Charakterizované krátkou a prechodnou poruchou vedomia, bez akýchkoľvek neskorších trvalých následkov. Ťažkosti odoznievajú počas 1 – 3 mesiacov.
•	Stredne ťažké poranenie:    mozgová kontúzia 
                                                      +   hematóm
•	Charakterizované stratou vedomia trvajúcou minúty až hodiny, s následným niekoľkodňovým až niekoľko týždňovým stavom zmätenosti. Kognitívne a psychosociálne poruchy trvajú niekoľko mesiacov, upravujú sa liečbou.
•	Ťažké poranenie:             kontúzia, hematóm 
                                        difúzne axonálne poškodenie
•	Charakterizované prolongovaným bezvedomím v trvaní niekoľko dní, týždňov až mesiacov. Určitý stupeň fyzického a psychického postihnutia je trvalým následkom.
A. Primárne kraniocerebrálne poranenia
•	Fraktúry lebky a poranenia mäkkých tkanív:
•	Podľa línie lomu - lineárne, trieštivé, s impresiou, prstencové, atď.
•	Poranenie mozgu v mieste úrazu – coup, a na protiľahlom mieste – contrecoup
•	Temporálne poranenie – riziko ruptúry a. meningica media
•	Fraktúra bázy lebky – okuliarovitý hematóm
•	Dg: natívne rtg lebky a C-chrbtice, CT mozgu
A. Primárne kraniocerebrálne poranenia
•	Otras mozgu – commotio cerebri:
•	Reverzibilná, krátkodobá porucha činnosti CNS, bez jasného morfologického korelátu, spôsobená dysfunkciou ARAS
•	Strata vedomia cca 5min, posttraumatická retrográdna amnézia do 1hod
•	Nauzea, zvracanie, difúzna polohová cefalea, pohybové vertigo, poruchy koncentrácie, nálad, pamäti, vegetatívna nerovnováha (potenie, prekolapsy, palpitácie), poruchy spánku – prechodné 
•	Objektívny neurologický nález je normálny (nystagmoidné zášklby)
Commotio cerebri (otras mozgu)
•	Dg :  založená na anamnéze a normálnom neurologickom náleze
•	Diff.dg :  kardiálny kolaps, NCMP, embólia do pľúc, intoxikácia alkoholom
•	Pomocné vyš.:  RTG lebky, C-chrbtice
•	Terapia : hospitalizácia na chirurg.odd. (traumatol.)  3 – 5 dní
                       kľud na lôžku
                       symptomatická farmakologická liečba
                       PN  7 – 14 dní, rekonvalescencia cca 1 mesiac
•	Prognóza :  dobrá, bez trvalých následkov
                       diskutovaný je postkomočný syndróm, ktorý môže byť prítomný až v 50 % prípadov;  väčšinou ide o drobné kontúzne ložiská frontotemporobazálne
Contusio cerebri  (zhmoždenie mozgu)
•	Etiológia :   translačné + akceleračné mechanizmy
•	Lokalizácia :  báza frontálnych lalokov, predné póly tempor. lalokov
•	Klinický obraz :  veľmi variabilný
•	nemusí byť spojená s komóciou, takže nemá iniciálnu stratu vedomia a prejavuje sa len stavom zmätenosti
•	Dg a diff.dg :    anamnéza úrazu hlavy
•	Pomocné vyš. :  CT – musí sa opakovať za 24 – 48 hod! 
                                  RTG lebky, C – chrbtice,  očné pozadie 
                                  EEG  do 3 mes.  (epileptický  fokus)
•	Terapia : hospitalizácia na chir.(traumat.)JIS, protiedémová liečba, nootropiká, vitamíny, atyp. neuroleptiká, RHB
•	Prognóza :  niekoľko mesiacov perzistuje kognitívne a psychosociálne poškodenie, úprava takmer ad integrum
                                   
Dilaceratio cerebri (roztrhnutie)
•	Etiológia: väčšinou translačný mechanizmus, niekedy kombinovaný s akceleračným; spojené s kontúziami a hematómami
•	Klinický obraz: prolongované bezvedomie niekoľko dní, týždňov, mesiacov
•	Dg a diff.dg: kontúzia, hematómy, edém mozgu, hypoxia, zápal
•	Pomocné vyš.: CT
•	Terapia: hospitalizácia na chir.(traumat) JIS, protiedémová liečba, nootropiká, vitamíny, atyp. neuroleptiká, RHB
•	Prognóza: perzistencia fyzického a psychického deficitu

Difúzne axonálne poranenie
•	Etiológia: vzájomný „strižný“ pohyb bielej a šedej hmoty mozgu, spôsobený akceleračným mechanizmom. 
         Dôsledkom je natiahnutie a poškodenie axónov s následnou degeneráciou BH. Makroskopický vzhľad mozgu môže byť normálny.
•	Klinický obraz: základným znakom je porucha vedomia a rôzne ložiskové príznaky. Môže byť dekortikačná alebo decerebračná rigidita. 
•	Dg a diff.dg: založená na klin. obraze bezvedomia pri opakovane negatívnom CT mozgu. MR môže ukázať ložiskové zmeny BH.
•	Terapia: nootropiká 12 gr. i.v. denne, homeostáza.
•	Prognóza: úprava ad integrum nie je možná. Pravidlom je fyzický a psychosociálny deficit.

Ošetrovateľský proces u chorého v bezvedomí
•	Anamnéza: objektivizácia okolností bezvedomia
•	Fyzikálne vyšetrenie: 
•	Hĺbka bezvedomia: Glasgowská škála kómy - ľahká (13-14b.), stredná (9-12b.), ťažká porucha vedomia  (< 9b.)
•	Dýchanie: pravidelné (eupnoe), periodické Cheyne-Stokesovo, strojové, ataktické
•	Fyziologické funkcie: TK, TT, P
•	Modifikované neurologické vyšetrenie: poloha, vigilita, spontánna pohyblivosť, oči – viečka, symetria zreníc a fotoreakcia, postavenie očných bulbov a ich pohyby, reflexy – korneálny, pupilodilatačný, n.VII – n. facialis; končatiny – svalový tonus, ršo, Babinski; meningeálne príznaky

Ošetrovateľský proces u chorého v bezvedomí
•	Bezvedomie: kvantitatívna porucha vedomia, charakterizovaná čiastočnou alebo úplnou stratou schopnosti CNS reagovať na vonkajšie podnety
•	stupeň:  Plné vedomie
•	stupeň:  Somnolencia I – IV 
•	stupeň:  Sopor
•	stupeň:  Semikóma
•	stupeň:  Kóma
•	stupeň:  Hlboká, areflexná kóma
•	ADL (aktivity denného života): stravovanie a príjem tekutín, spánok, vylučovanie, pohyblivosť, samostatnosť
Ošetrovateľský proces u chorého v bezvedomí
•	Sesterské diagnózy a postup:
•	Priechodnosť dýchacích ciest zhoršená – sat. O2  92 %
•	Objem telesných tekutín zmenený
•	Výživa nedostatočná – nasogastrická sonda
•	Sebaopatera nedostatočná – čisto, sucho a primerane teplo
•	Imobilizačný syndróm 
•	Riziko udusenia – voľné DC, odsávanie
•	Riziko preležanín – polohovanie 
•	Poruchy sfinkterov (retencia, inkontinencia, obstipácia)
•	Riziko infekcie – hygiena DÚ, starostlivosť o PK, sledovanie VK
B. Sekundárne kraniocerebrálne traumy
      Vnútrolebkové hematómy:  
•	Extracerebrálne – epidurálny hematóm, subdurálny hematóm, traumatické subarachnoidálne krvácanie
•	Intracerebrálne krvácanie
Epidurálny hematóm
•	Krvná kolekcia medzi dura mater a kalvou ako dôsledok traumy, najčastejšie vzniká kolíznym mechanizmom.  
•	Zdroj krvácania  supratentoriálne je arteriálny; v 50 % sa jedná o a. meningica media.  Infratentoriálne je príčinou ruptúra venóznych splavov.
•	Klinické príznaky: dominuje porucha vedomia. Lucídny interval býva len v 1/3 prípadov; ak je prítomný, trvá kratšie ako 6hod. Lokalizačným príznakom je anizokória s homolaterálnou mydriázou. Kontralaterálne býva hemiparéza alebo jacksonské epileptické paroxyzmy. Nepriaznivý vývoj končí letálne za príznakov kraniokaudálneho zlyhávania.
•	Dg a diff.dg: CT – bikonvexný útvar s expanzívnym správaním, často združený s lineárnou fraktúrou kalvy
•	Terapia: NCH – odstránenie hematómu a ligatúra a. meningica media
•	Prognóza: pri včasnej dg a th je dobrá. Inak je letálny koniec.
Epidurálny hematóm
Subdurálny hematóm
•	Krvná kolekcia medzi dura mater a arachnoideou. Vzniká obvykle ruptúrou premosťujúcich vén, ktoré vedú z povrchu mozgu do durálnych sínusov. 
         Väčšinou je spojený s mozgovou kontúziou.
       Podľa vzniku:  1.  Akútne a subakútne
	                        2.  Chronické
       Podľa hrúbky:  1. Tenké, plášťové  
                               2.  Hrubšie, lokálne    
•	Klinický obraz:
•	Akútny hematóm – priebeh je podobný epidurálnemu 
        hematómu; lucídny interval býva dlhší (4 – 12 hod)
•	Subakútny hematóm – prejaví sa za niekoľko dní, v priemere za 
       2-3 týždne; klinicky býva hemiparéza alebo paraparéza, porucha vedomia nastupuje pomalšie a len pomaly sa prehlbuje
•	Dg a diff.dg:    CT
•	Terapia: podľa hrúbky a expanzívneho chovania – NCH
Subdurálny hematóm
•	Chronický subdurálny hematóm  (subdurálny hygróm):
     Vzniká kolikváciou krvného hematómu medzi dura mater a arachnoideou; 
       púzdro funguje ako semipermeabilná membrána, ktorá osmotickým mechanizmom zvyšuje objem hematómu. Okrem toho dochádza k opakovaným krvácaniam z proliferujúcich kapilár membrány.
Etiológia: vyvolávajúcim faktorom je malá trauma, ktorá sa často zabudne.
Predisponujúcimi faktormi sú: starší vek, ethylizmus, koagulopatie,
epilepsia, antikoagulačná liečba, arter. hypertenzia.
Klinický obraz: interval od úrazu býva 3 mes. až  3 roky. 
Základnými príznakmi sú: zmeny osobnosti a intelektuálny deficit, bolesti
hlavy so zvracaním a mestnavou papilou na očnom pozadí, 
až kvantitatívne poruchy vedomia s hemiparézou. 
Dg a diff.dg:  CT
(demencia, mozgový nádor, normotenzný hydrocefalus)
Terapia:  NCH, niekedy protiedémová liečba
Prognóza:  väčšinou priaznivá (80 – 90 %)
Subarachnoidálne krvácanie
	Krv je lokalizovaná pod arachnoideou v subarachnoidálnom priestore, prakticky pri všetkých mozgových poraneniach, najmä pri kontúziách. 
	Podieľa sa na meningeálnom syndróme a niekedy na vzniku vazospazmov.
	Dg a diff.dg:  CT,  príp. TCD
	Terapia:  prevencia vazospazmov – nimodipin
	Prognóza:  väčšinou dobrá
Intracerebrálne krvácanie - hematóm
•	Akútny traumatický hematóm – vzniká v momente úrazu
•	Oneskorený hematóm – častejší, objavuje sa s odstupom 6hod až  niekoľko týždňov; najčastejšie sa vyvíja počas 48hod
Jedná sa o ložiskové kolekcie krvi s expanzívnym chovaním ako dôsledok penetrujúceho alebo nepenetrujúceho poranenia.  	
Mozgový edém
•	Generalizovaný – vzniká obyčajne v dôsledku mozgovej hypoxie
•	Ložiskový – okolo kontúznych ložísk a intracerebrálnych hematómov
Klinický obraz: syndróm ICH alebo nárast ložiskových príznakov, konusový syndróm, lézie mozgových nn.  
Dg: CT – pri diff. edéme sa zmenšuje likvorový priestor a stiera sa hranica medzi šedou a bielou hmotou
       očné pozadie
       priame monitorovanie ICP
Terapia: protiedémová – Mannitol, Dexamethason
              NCH dekompresia	
Ďaľšie posttraumatické komplikácie
•	Intrakraniálna infekcia – pri penetrujúcich poraneniach alebo fraktúrach kalvy a tváre; dg: likvor, CT
•	Likvorea – posttraumatická komunikácia medzi subarachnoidálnym a extrakraniálnym priestorom prostredníctvom fistuly
•	rinorea, otorea 
•	nebezpečenstvo posttraumatickej likvorovej hypotenzie
•	nebezpečenstvo permanentnej intrakraniálnej infekcie
•	Posttraumatický hydrocefalus – nekomunikujúci hyporezorpčný na podklade obliterácie subarachnoidálnych priestorov konvexity alebo supraselárnych cister - dôsledkom je sy ICH
        Dg:  CT                   Th:  NCH – ventrikuloperitoneálny shunt
•	Posttraumatická epilepsia, encefalopatia, parkinsonský syndróm
•	Priame poranenia mozgových nervov – n.I, n.II, n.VII
•	Posttraumatický pneumocefalus – vzduch v likvorových priestoroch pri priamej komunikácii intra- a extrakraniálnej (fraktúry)
        Dg: CT
Poranenia chrbtice a miechy
•	Historicky:  „ochorenie, ktoré sa nedá liečiť“
•	1944:  „Spinal injury center“ – Anglia, USA
•	Frankel a spol., 1969: (A) kompletné, (B) len senzorické poškodenie, (C) neužitočné motorické ff., (D) užitočné motorické ff., (E) normálna funkcia
•	MRC, Londýn: spinálna segmentálna lokalizácia + motorická škála: 0 – 5
•	ASIA, 1992: inkompletná v. kompletná spinálna lézia
•	Sy centrálnej miechy, Brown – Sequardov sy, Sy prednej miechy, Sy kaudy equiny
•	Strata funkcie bránice – lézia nad C4

Poškodenie miechy pri ASI
•	priamy fyzikálny mechanizmus
•	cievne poranenie – a.spinalis ant.,post.
•	intramedulárne hemoragie
•	edém miechy 
•	axonálne poškodenie
•	následky – prechodné  (miechová kontúzia)
                      miechový šok - 24 h a viac  (?)
                      trvalá motoricko-senzorická  a 
                      vegetatívna porucha 
Poranenia chrbtice a miechy
•	Komócia miechy: reverzibilný proces, upravuje sa do 24hod; počiatočné štádium je zhodné s obrazom transverzálnej lézie miechy, spolu s miechovým šokom (klinicky je prítomná tzv. pseudochabá kvadruparéza až kvadruplégia alebo paraparéza až paraplégia; hypoteticky sa jedná o reverzibilnú axonálnu disrupciu.
•	Kontúzia miechy: priame poškodenie alebo sekundárne krvácaním; poškodenie spôsobuje dislokovaná fraktúra, platnička, subluxácia, bodné, strelné alebo sečné poranenie; najčastejšie v úrovni C5, Th4, Th10 a Th11; pozdným následkom môže byť myelomalácia alebo syringomyelia.
•	Miechová kompresia: príčinou býva dislokovaný disk, kostný úlomok, alebo spinálny epidurálny hematóm; vzniká po malom úraze alebo pri liečbe antikoagulanciami; začína prudkou bolesťou, progreduje do obrazu transverzálnej lézie miechy.
•	Hematomyelia: krvácanie do centrálnych častí miechy; následky počas niekoľkých dní pribúdajú a sú nezvratné.
Poranenia chrbtice a miechy
Poranenia chrbtice a miechy
•	Strelné poranenie

Úrazy periférneho nervového systému
   Postihujú periférne nervy od nervových koreňov, nervových plexov, periférnych nervov až po nervové zakončenia
   Seddon, 1943:  3 stupne poškodenia
•	Neurapraxia – najľahšia reverzibilná porucha, spôsobená prechodným útlakom; trpia predovšetkým motorické vlákna, dôsledkom sú motorické poruchy, upravujúce sa do 2 týždňov
•	Axonotméza – v dôsledku dlhšie trvajúceho tlaku alebo ťahu sa niektoré axóny prerušia; návrat funkcie začína po 3 týždňoch a postupuje rýchlosťou 1-3mm za deň
•	Neurotméza – nerv je prerušený v celom rozsahu; spontánna úprava nie je možná, len po chirurgickom zákroku; časté sú následné kauzalgie
  Klinický prejav: chabá motorická paréza, výpadky senzitivity, parestézie a  bolesti, znížené potenie
  Následky: neurómové bolesti – lokálne a vyžarujúce
                   fantómové bolesti – napr. po amputácii končatiny
                   kauzalgie – pálivé, intenzívne bolesti, napr. následky 
                                    vojnových poranení n. medianus alebo tibialis
Najčastejšie úrazy PNS
•	Úrazy plexus brachialis: motocyklisti, snowboard, pôrodná paréza
•	patogeneticky ide o náhle roztrhnutie plexu pri luxácii alebo ťahu, niekedy 
        dôjde až k vytrhnutiu koreňov z miechy  (avulzia)
•	klinicky sa prejavuje rozdielne: horný typ, dolný typ, kompletná obrna, Hornerov syndróm
•	bolesť je klinicky nepriaznivý faktor
•	N. radialis:  zlomenina krčka ramennej kosti – príznak labutej šije
                            tlaková obrna – barlová obrna, obrna sobotnej noci 
•	N. medianus: zlomenina predlaktia, paréza milencov
•	N. ulnaris:  akútne úrazy -  zlomeniny paže a predlaktia
                           chronické kompresie – úžinový v obl. lakťového kĺbu,  
                                                               v obl. zápästia – obrna cyklistov
•	N. femoralis:  hyperextenzia coxy, operačné poranenia
•	N. obturatorius:  zlomeniny panvy – obrna adduktorov stehna
•	N. peronaeus:  luxácia kolenného kĺbu, zlomeniny hlavičky fibuly
Najčastejšie úrazy PNS
Poranenie ulnárneho nervu
Úrazy PNS
•	Diagnostika: anamnéza, klinický obraz, EMG
•	Denervačné zmeny:  za 2 – 3 týždne po úraze
•	Terapia: 
•	Konzervatívna – prosaposin
•	Chirurgická     –  akútna len u čistých rezných poranení
                                  odložená o 21 dní – do 2 rokov
                                  priama sutúra je zriedka možná
                                  nervový autotransplantát (n. suralis, n. medianus)
•	Walleriánska degenerácia  distálneho segmentu – konečný stav
•	Regenerácia z proxim. segmentu – 3 mm / deň