Neuromuskulárne ochorenia

pre ošetrovateľstvoMiroslav Brozman
Neurologická klinika FN Nitra
Neuromuskulárne ochorenia  (nervosvalové)
•	Anatomické delenie: 
•	Choroby predných rohov miechy
•	Choroby miechových koreňov
•	Choroby periférnych nervov
•	Ochorenia nervosvalového prenosu
•	Svalové ochorenia
Choroby predných rohov miechy
•	Spinálne svalové atrofie:
•	Akútna infantilná forma (m. Werdnig-Hoffmann):  už po pôrode, periférny hypotonický syndróm, bulbárne poruchy, exitus do 1.r.
•	Neskorá infantilná forma (chronická):  najčastejšia, nápadná je rastová retardácia dolnej polovice tela, 10 – 20 r.
•	Juvenilná forma (m. Kugelberg-Welander):  v predškolskom veku, slabosť proximálneho svalstva, progresia pomalá
•	Adultná forma (m. Aran-Duchenne):   vzácna, začína spravidla po 30. r., drobné svaly rúk, nekôr aj nôh
•	Bulbospinálna forma (m. Kennedy):  viazaná na X-chromozóm
•	Súčasné postihnutie centrálneho a periférneho neurónu:
•	Amyotrofická laterálna skleróza (ALS):  letálna choroba, etiológia nie je známa, medzi 35.-50.r., u mužov častejšia, spastická hyperreflexia, fascikulácie, svalové atrofie, bulbárne poruchy, trvanie 2-3 r.
Hereditárne neuropatie
•	Hereditárna motoricko-senzitívna neuropatia (HSMN, m. Charcot-Marie-Tooth):  heterogénna etiológia
•	Hypertrofická, demyelinizačná forma (HSMN, typ I.) –  v detstve, AD - 17.chromozóm, 1.chrom., X a AR forma
•	Neuronálna forma (HSMN, typ II.) – adolescencia a dospelý vek, chabá paraparéza s peroneálnymi atrofiami, AD a  AR formy
•	Déjerine-Sottasova hypertrofická neuropatia – najťažšia forma, invalidizácia už v detstve
•	Hereditárne senzorické a autonómne neuropatie (HSAN):  vzácnejšie, 15.-20 r., akrálna porucha citlivosti, ulcerácie, kostné defekty
•	Hereditárne neuropatie s tendenciou k tlakovým parézam (HNPP): delécia génu PMP22 na 17.chromozóme, asymptomat.
Patogenéza neuropatií
Ochorenia periférnych nervov
•	Mononeuropatie: postihnutie jedného periférneho nervu, najčastejšie spôsobená útlakom vo fyziologických úžinách
•	Lézie plexov: neurapraxia, axonotméza, neurotméza
•	Plexus cervicalis (C1-C5)
•	Plexus brachialis (C4-Th1): horný typ (Duchenne-Erb)
                                                 dolný typ (Klumpke)
   príčiny: traumatické parézy, pôrodné parézy, syndrómy hornej hrudnej apertúry – syndróm krčného rebra, skalenový syndróm, kostoklavikulárny syndróm, hyperabdukčný (Wrightov) syndróm, tumory (Pancoastov tumor)
•	Plexus lumbalis (Th12-L4)
•	Plexus sacralis (L5-S4)
•	Úžinové syndrómy: syndróm karpálneho tunelu, sy canalis ulnaris v obl.lakťového kĺbu, sy tarzálneho tunelu
Ochorenia periférnych nervov
•	Polyneuropatie:  parestézie a poruchy citlivosti, motorické poruchy, vegetatívne poruchy
     Rozdelenie:
•	Podľa postihnutia:  1. senzitívne (diabetes, amyloidóza, paraneoplastické, cirhózy, otravy tháliom, cisplatina, vitamín B6); 
   2. motorické (otrava olovom, porfýrie, ALS, sy Guillain-Barré)
•	Podľa klinického priebehu: 1. Akútne (porfýrie, intoxikácie)
                                      2. Subakútne (alkoholizmus, urémia, ca)
                                  3. Chronické (hereditárne, systémové ch.)
                                  4. Relapsujúce (kolagenózy, toxíny)
•	Podľa príčiny:      1. Diabetická neuropatia
                            2. Alkoholová polyneuropatia        
                          3. Toxické polyneuropatie (OF,As,Pb,Th,Hg, 
                              nidrazid, cytostatiká, fenytoin, toluén)
                          4. Paraneoplastické polyneuropatie
                          5. Karenčné a nutričné polyneuropatie
                          6. Zápalové a autoimunitné ochorenia
Ochorenia nervosvalového prenosu
•	Nervosvalové spojenie  je tvorené jednoduchou synapsou medzi terminálnym neurónom a svalovým vláknom – nervosvalovou platničkou
•	Nervový impulz – Ach – AchR – depolarizácia – akčný potenciál svalového vlákna – AchE
•	Poruchy: a. postsynaptické, b. presynaptické
Ochorenia nervosvalového prenosu
•	Myasthenia gravis: autoimúnne ochorenie, prejavujúce sa svalovou únavou a slabosťou kostrového svalstva
     Prevalencia: 10-15/100 000 obyv, častejšie nad 50 r., muži, alebo dievčatá a mladšie ženy
     Príčina: neobjasnená; aktívna úloha thymu; AchR Ab; genetická predispozícia; špecifické Ab proti postsynaptickým AchR, ktoré blokujú prostredníctvom Na-kanálov
     Klinický obraz: únava a slabosť počas dňa, ptóza viečok, diplopia, mimická paréza, žuvacia slabosť, rhinolallia, slabosť pletencových svalov
     Diagnostický postup: AchR Ab, EMG, SFEMG, CT mediastína
     Liečba: thymektómia – u mladších, inhibítory AchE, imunosupresíva, dlhodobe kortikoidy, plazmaferéza, IvIg
     Prognóza: priaznivá
Ochorenia nervosvalového prenosu
•	Lambert-Eatonov syndróm: autoimúnne ochorenie, spôsobené protilátkami proti presynaptickým kalciovým kanálom
•	Paraneoplastický syndróm – najčastejšie u malobunkového karcinómu pľúc
•	Kongenitálne myastenické syndrómy: heterogénna, geneticky podmienená skupina vzácnych ochorení detského veku, ktorá nemá autoimunitný charakter
Svalové ochorenia
•	Myopatie – spoločná je primárna myogénna lézia
•	Myopatický syndróm – postihnuté sú proximálne svalové skupiny, charakteristická je kolísavá kačacia chôdza v hyperlordóze, obtiažna je najmä chôdza do schodov, pacient „šplhá“ po vlastnom tele, keď vstáva z ľahu, drepu, alebo zo sedu; neskôr narastajú svalové atrofie, miznú ršo, IMD klesá; poruchy citlivosti nie sú
•	Diagnostika: EMG, kreatínkináza, aldoláza, laktát dehydrogenáza, myoglobín v sére a moči, svalová biopsia, molekulárna genetika
•	Rozdelenie:  1. Geneticky podmienené svalové dystrofie
                          2. Kongenitálne myopatie
                          3. Metabolické myopatie
                          4. Zápalové myopatie
                          5. Poruchy iónových kanálov 
Svalové ochorenia
Svalové dystrofie
•	Duchenneova svalová dystrofia: najčastejšia forma, RX  (Xp21), postihnutí sú chlapci, prevalencia 20-30/100 000 pôrodov
•	        porucha tvorby bielkovinného produktu – dystrofin (dystrofinopatie),  ktorý je súčasťou cytoplazmatickej membrány
•	        klinická symptomatológia sa manifestuje vo veku 2-5 rokov – slabosť panvového pletenca, myopatická chôdza  a šplh, pseudohypertrofie lýtok, kontraktúry Achillových šliach
•	        medzi 8.-13.rokom sú chlapci na vozíku, kyfoskolióza, flekčné kontraktúry
•	        medzi 15.-20.rokom sú pacienti celkom imobilní, kardiomyopatia, dychová insufficiencia
•	        medzi 20.-30.rokom umierajú na interkurentnú infekciu
•	Beckerova svalová dystrofia: má pomalší rozvoj o 5-10 rokov
        Diagnóza: je pomerne ľahká,  kreatinín, myoglobulin, transaminázy
                         svalová biopsia, t.č. molekulárna genetika
Svalové dystrofie
Svalové dystrofie
•	Facioskapulohumerálna forma (m.Landouzy-Déjerine)
•	Relatívne benígnejšie svalové ochorenie
•	Prevalencia 1-5/100 000 obyv., AD s vysokou penetranciou
•	Gén je lokalizovaný na 4.chromozóme (4q35)
•	Ochorenie začína spravidla medzi 10.-20.r. života postihnutím mimického svalstva, ktoré postupne atrofuje a vystupujú ústa („tapírie ústa“), pacienti majú problémy so zatváraním viečok, žuvaním, nemôžu zapískať, rozvíja sa slabosť pletencového svalstva, oslabenie fixátorov lopatiek
•	Progresia je pomalá, priebeh je variabilný, aj v jednej rodine
•	Pletencové formy
•	Emery-Dreifussova svalová dystrofia – vzácnejšia forma
•	RX-viazaná dedičnosť na dlhom ramienku Xq28, spôsobená je deficitom špecifickej bielkoviny emerínu
•	Začína v detstve, charakteristické sú flekčné kontraktúry (lakte, Achillove šľachy, šijové svalstvo, chrbtica, kolená), kardiomyopatie, poruchy rytmu
Svalové dystrofie
•	Distálne svalové dystrofie – AD,AR, distálne postihnutie
•	Očné myopatie – dominuje progredujúca okohybných svalov
•	Okulofaryngeálna dystrofia – AD, kombinované postihnutie s ptózou a progredujúcou poruchou hybnosti bulbov a faryngeálnych svalov, s poruchami hltania a dysfágiou
•	Myotonická dystrofia – jedno z najčastejších nervosvalových ochorení, prevalencia 13 : 100 000
•	Postihnutie je multisystémové, AD, 19q13.3, zmnožené opakovanie tripletov nukleotidov C-T-G
•	Klinické prejavy začínajú v adolescencii slabosťou distálnych končatinových svalov, šijových svalov a m.sternocleidomastoideus
•	Typická je myotonická reakcia s predĺženou dekontrakciou, IMD je zvýšená (poklep na thenar, hypothenar, jazyk)
•	Intelektový deficit, katarakta, kardiomyopatia, poruchy rytmu, gonadálna dysfunkcia, thyreopathia, predčasná plešatosť
Svalové dystrofie
•	Kongenitálne štrukturálne myopatie:
•	Nemalinová myopatia, central core disease, multicore disease, myotubulárna (centronukleárna) myopatia
•	Metabolické myopatie:
•	Glykogenózy, deficit karnitínu, mitochondriálne myopatie, endokrinné myopatie, steroidné myopatie, toxické myopatie
•	Zápalové myopatie:
•	Polymyozitídy, dermatomyozitída
•	Poruchy iónových kanálov:
•	Malígna hypertermia, periodické obrny (hyperK, hypoK, normoK), kongenitálna paramyotónia – porucha Na-kanálov, AD, 17q23.1-25.3, ataky slabosti začínajú v detstve, najmä v zimných mesiacoch
•	Myotonické syndrómy:
•	Kongenitálna myotónia – porucha Cl-kanála, AD (Thomsen), AR (Becker), kulturistický vzhľad; myotonia fluctuans
•	Autoimunitné poruchy:  neuromyotónia – paraneoplastická