Vertebrogénne ochorenia
pre ošetrovateľstvo
Miroslav Brozman Neurologická klinika FN Nitra
Vertebrogénne ochorenia
•	Hlavný patogénny činiteľ:  chrbtica
•	Interdisciplinárny problém: neurológia, reumatológia, ortopédia, rehabilitácia, neurochirurgia
•	Funkčné poruchy
•	Morfologické poruchy
•	Spoločné: bolestivý syndróm a dysfunkcia v pohybovom segmente
•	Patogenéza: multifaktoriálna, komplexná
•	Zaužívaná nomenklatúra: nepresná (CB sy, CC sy, LIS sy, VAS)
Etiopatogenéza 
•	Poruchy intervertebrálneho disku: 
•	Degenerácia vplyvom redukcie nutrície, mechanickými a zápalovými procesmi
•	Mechanické zmeny: okrajové trhliny anulus fibrosus
•	Zápalové a chemické procesy: pokles pH nedostatkom hydratácie, aktivácia zápalových mediátorov v ncl.pulposus
Etiopatogenéza 
•	Poruchy facetových kĺbov: 
•	Vplyvom degenerácie disku sú kĺbové plochy vo väčšom kontakte a viac sa namáhajú; intervertebrálne foramen sa zužuje v dôsledku osteoproduktívnych zmien
Etiopatogenéza 
•	Sakroiliakálny kĺb: zablokovanie pohyblivosti, projekcia L2 a S1
•	Paravertebrálne väzy: najmä pri konštitučnej hypermobilite
•	Svaly a fascie: chronická tonická hyperaktivita + bolesť = bludný kruh
•	Metabolické a fyzikálne faktory: DM, fajčenie, vibrácie
•	Psychické faktory: stres, frustrácia chronickou bolesťou, larvovaná depresia
•	Genetické faktory: predispozícia
Diagnostika  
•	Anamnéza:
•	Bolesť: segmentálna, tlaková, zvyšuje sa pri kašli, kýchnutí, niekedy elektrizácie; niekedy je obojstranná, nočná, pálivá, kľudová; typická je záťažová bolesť
•	Šírenie bolesti: počiatočná bolesť v LS oblasti, neskoršie šírenie do DK; krčná oblasť – bolesť pod lopatkou
Diagnostika  
•	Anamnéza:
•	Posturálna záťaž: sedenie bez opory alebo v nesprávnej polohe, státie
•	Sfinkterové ťažkosti: nutkanie na močenie, pocit neúplneho vymočenia, extrémne – neudržanie moča
•	Pohybový vzorec: krčná oblasť – záklon, rotácie; drieková oblasť – predklon 
•	Trauma v anamnéze: športová a pracovná
•	Závislosť od exo- a endogénnych vplyvov: teplota, virózy, menzes, alergia, stres
•	Chronicko-intermitentný charakter ťažkostí: nie trvalé ťažkosti !
•	Systémový výskyt: SI poruchy s CC sy, koleno – coxa („reťazenie“)
Diagnostika   
•	Objektívne vyšetrenie:
•	Poruchy statokinetiky: skolióza, kyfóza, asymetria panvy, Thomayer, fenomén zarážky
•	Poruchy chôdze: antalgické krívanie, myogénny typ (kačacia), stepáž -  (kohútia) chôdza, oslabenie chôdze po špičkách, chôdza dozadu
•	Reflexné zmeny: spazmus posturálnych svalov, ochabnutie gluteálnych svalov, zvýšené napätie trapézov
•	Koreňové poškodenie: segmentálna slabosť, hypotónia, hypestéza, instabilita, fascikulácie, zvýšená IMD
•	Napínacie manévre: Lasségue, obrátený Lasségue, skrížený (kontra) Lassegue
Diagnostika   
•	Objektívne vyšetrenie:
•	Aktívna a pasívna pohyblivosť: predklon, záklon, úklony, rotácie v C, Th, L oblasti + na DK – úľavový manéver (pokrčenie kolena)
•	Vyšetrenie SI skĺbenia: Mennelove testy, hyperabdukcia, asymetria
•	Vyšetrenie kostrče: bolestivý je tlak ukazováka na posledný článok
•	Vyšetrenie svalov: atrofie, parézy, spazmus (myogelózy), „trigger point“
•	Vyšetrenie mäkkých tkanív: hyperalgetické spúšťacie body, „drhnutie“
Koreňové syndrómy 
•	Senzorické poruchy:
•	Bolesť: dráždenie receptorov v perineuriu, väzive (lig.longitudin.post., intervertebrálny disk, kĺbové púzdra), svaly, steny ciev
•	Parestézie: charakteristický príznak pre stlačenie nervového koreňa, niekedy Frazierov príznak (pocit prebehnutia elektrickej iskry v segmente pri zvýšení intrathekálneho tlaku)
•	Poruchy citlivosti: hypestézie a dysestézie
•	Poruchy motoriky: 
•	Hypotónia, oslabenie svalu, zníženie až vymiznutie reflexov, fascikulácie
•	Trofické zmeny svalov: 
•	Väčšinou až neskôr; ak sú včasné, upozorňujú na významný tlak na nervový koreň
•	Vazomotorické zmeny: 
•	Zmeny teploty, farby kože, poruchy prekrvenia
Senzitívna periférna a koreňová inervácia
Funkčné vertebrogénne ochorenia 
•	Poruchy funkcie bez zistiteľného anatomického nálezu
•	Typická je reverzibilnosť, často okamžitá po správnej liečbe
•	Spoločné – svalová dysbalancia, bolestivé reflexné zmey v podkoží a vo svaloch
•	Citlivé spúšťacie body („tender points“), Valleixove body
•	Úľava po manuálnej liečbe
•	Závislosť na psychických vplyvoch (nervová labilita)
Krčná oblasť 
•	Akútna krčná myalgia: 
•	Náhly vznik, antalgické držanie, vznik po náhlom pohybe, úraze, infekte
•	Spazmus svalov šije – najmä C2-3
•	Benígne myalgie reagujú dobre na suché teplo a ručné trakcie
•	Diskogénny cervikálny syndróm:
•	Začiatok býva akútny aj chronický (náhly pohyb, chronické preťaženie)
•	Najčastejšie C5-6 s radikulárnym syndrómom C6
•	Obmedzenie pohybov v krčnej oblasti, bolestivý záklon a rotácia (Spurlingovpríznak, DeKleynov manéver), šírenie bolesti spod lopatky, provokácia tlakom na temeno hlavy, chýba test napínacieho manévra
•	Cervikálna myelopathia:
•	Bolesti a parestézie v oboch HK pri záklone hlavy, Lhermittov príznak pri záklone alebo predklone hlavy, rotačné pohyby sú voľné
•	Spastický syndróm na DK (hyperreflexia, pyramídové javy)
CT a MR  diagnostika
•	Spinálna stenóza  C4-5           
Krčná oblasť 
•	Koreňový syndróm C6:
•	Najčastejší
•	Bolesť vyžaruje od lopatky cez rameno do HK až na radiálnu stranu palca, alebo ukazováka, zhoršuje sa záklonom a rotáciou krku
•	Oslabená je pronácia predlaktia proti odporu, extenzia palca proti odporu
•	Bicipitový a radiopronačný reflex je oslabený
•	V polohe na štyroch odstáva lopatka na postihnutej strane, alebo aj pri posúvaní sa v sede na posteli na vystretých HK
•	Bolestivé parevertebrálne body: Th 4-5, m.subscapularis
Krčná oblasť 
•	Koreňový syndróm C7:
•	Parestézie a bolesti vyžarujú do prostredníka, znížený je tricipitový reflex
•	Oslabená je extenzia predlaktia, zápästia a prstov
•	V polohe na štyroch s pokrčenými HK (semikľuk) pacient nevydrží, HK sa roztrasie, alebo poklesáva
•	Hypotónia tricepsu
•	Bolestivé body: Th 4-5, m.subscapularis
•	Koreňový syndróm C8-Th1:
•	Bolesť vyžaruje do 4. a 5. prsta, hypestéza
•	Oslabená je flexia prstov a flekčný reflex, oslabená je abdukcia a addukcia malíčka proti odporu
•	Diff.dg: plexus brachialis, paréza ulnárneho nervu

Cerviko-kraniálny syndróm 
•	Cervikálna bolesť hlavy  je spôsobená poškodením kĺbov, ligament a svalov v oblasti krčnej chrbtice, vyžaruje do okcipitálnej oblasti podráždením štruktúr na úrovni C5-6
•	Združuje sa s poruchami pohyblivosti krčnej chrbtice, väčšinou sa jedná o hypomobilitu, ale niekedy o hypermobilitu – anteflekčná bolesť hlavy
•	Bolesti sa šíria cez somatosenzorické vlákna zadných koreňov do záhlavia (O, F, T), niekedy až do tvárovej oblasti cez trigemino-cervikálne jadro 
•	Typická je hypertónia šijových svalov
•	Niekedy sú bolesti paroxyzmálne – cervikálna migréna
•	Sprievodné javy: hypertonus žuvacích svalov, vertigo (môže byť niekedy samostatné – cervikálne vertigo)
•	Syndróm zadného krčného sympatiku (Barré-Lieou): bolesť hlavy, vertigo, zaľahnutie v ušiach, zahmlenie zraku
Hrudná oblasť 
•	Typická funkčná porucha: bolesť medzi lopatkami s poruchou funkcie prvého rebra, súčasne spazmus paravertebrálneho svalstva v Th-L prechode
•	Pleurodýnia:  na jar a jeseň, bolestivé interkostálne svaly – tranzientná myozitída (Coxsackie), zhoršuje sa manipuláciou a teplom, pomáhajú salicyláty
•	Herpes zoster
•	Ochorenia vnútorných orgánov: obličky 
•	Vertebrokardiálny syndróm: bolesť vyžaruje z hrudnej chrbtice dopredu do prekordia, má bodový charakter, zlepšuje sa pohybom, zhoršuje sa pri určitej polohe, bolestivé body na sterne    (opak – kardiovertebrálny syndróm)
•	Fibrositis syndróm:  chronické difúzne svalové bolesti, minimálne 11 bolestivých úponových bodov, anxieta, spánok bez osvieženia     (por. metabolizmu serotonínu – amitriptylin)
Drieková oblasť 
•	Lumbalgie: bolesti v driekovej oblasti, spôsobené statickým a dynamickým preťažovaním, sú následkom funkčných blokád, súčasne so svalovou bolesťou a preťažením väzov
•	Asociované poruchy: sakroiliakálna dysfunkcia, bolestivá kostrč
•	Lumbago: obvykle následok diskopatie, bez prejavov radikulárnej lézie
•	Bolesť spôsobuje výraznú poruchu statokinetiky driekovej chrbtice, vynucuje si úľavovú polohu, zvyčajne v predklone, často je bilaterálne pozit. Lasségue
•	Liečba: kľud, úľavová poloha v leže, analgetiká, antiflogistiká, príp. myorelaxanciá
•	Ischialgie (radikulárne syndrómy):  L4, L5, Sl
•	Urgentné prejavy: 
•	Syndróm kaudy: imperatívne močenie, perianogenitálna hypestéza
•	Progredujúca motorická paréza: „smrť koreňa“, najčastejšie L5
Koreňové lumbálne syndrómy 
•	L4: 
•	Bolesti vyžarujú cez prednú stranu stehna do kolena, niekedy na mediálnu stranu predkolenia
•	Oslabený je patelárny reflex, stehno je hypotonické
•	Oslabená je flexia v bedre a extenzie prekolenia proti odporu
•	Pozitívny je obrátený Lasségue
•	L5:
•	Bolesti vyžarujú lampasovite do DK,subj. pocit chladu na palci
•	Oslabenie extenzie palca a nohy, „fenomén palca“
•	Hypotónia krátkych extenzorov prstov a anteroextenzorov predkolenia
•	Oslabená je vonk. rotácia nohy, bolestivý je ťah medziprstovej riasy medzi palcom a 2.prstom
•	Pozitívny Lasségue + brušná odpoveď 
•	S1:
•	Bolesti vyžarujú po zadnej strane DK, RŠA je znížený alebo vyhasnutý
•	Oslabený je stoj na špičkách a plantárna flexia proti odporu
•	Hypotónia svalstva planty, labilita stoja na postihnutej DK
•	Pozitívny Lasségue + brušná odpoveď + kontraLasségue
Klaudikačný koreňový syndróm 
•	Vyskytuje sa v ktoromkoľvek segmente
•	Manifestuje sa pri záťaži chôdzou, pacient musí prerušiť chôdzu a obvykle zaujať pozíciu vo flekčnej polohe (drep, sedenie, čupnutie, až paradoxné postúry)
•	Bolesti sa provokujú záťažovou chôdzou – schody
•	Záťažou sa manifestuje aj dovtedy nemý klinický obraz, objavia sa poruchy statiky chrbtice, fascikulácie, labilita stoja
•	Mení sa nález na rtg, CT alebo perimyelografii
•	Príčiny: 
•	hernia disku = lokalizovaná spinálna stenóza
•	difúzna degeneratívna spinálna stenóza
•	instabilná spondylolistéza 
Klaudikačný koreňový syndróm 
•	Mení sa nález na rtg, CT alebo perimyelografii, niekedy vysoký disk na MR
Diferenciálna diagnostika 
•	Porucha sakroiliakálneho skĺbenia
•	Projekcia do segmentu S1; úľava pohybom, pseudoLasségue
•	Porucha bedrového kĺbu
•	Projekcia bolesti na vnútornú sttranu kolena (pes anserinus), klasický je Trendelenburgov príznak, bolestivá intrarotácia, oslabené stehno
•	Meralgia parestetica
•	Parestézie až bolesti v obl. nervus cutaneus femoris, často v noci
•	Postihnutie nervus femoralis
•	Chýba porucha statokinetiky chrbtice
•	Úžinový syndróm nervus saphenus
•	Bolestivý bod 4cm nad vnút.epikondylom + porucha citlivosti
•	Syndróm tarzálneho tunela
•	Po poraneniach vnút.členka, palpačná bolesť v obl.vnút.malleolu a hypotónia krátkych fleorovv planty
•	Syndróm tibialis anterior
•	Ischemické poškodenie m.tibialis ant., extenzor hallucis a digitorum longus trombózou a.fibularis alebo edém svalov po neprimeranom zaťažení
Liečba  
•	Medikamentózna:  analgetiká, antiflogistiká
•	Manuálne techniky: 
•	Neuromuskulárne: svalová facilitácia a inhibícia
•	Technika mäkkých tkanív: ovplyvnenie lokálnej hyperaktivity
•	Manipulačné a mobilizačné techniky: mobilzácie sú šetrnejšie, spájané s postizometrickou relaxáciou
•	V akútnom štádiu: 
•	Polohovanie v úľavovom postavení
•	Obstreky bolestivých bodov lokálnym anestetikom
•	V subakútnom štádiu:
•	Trakčná liečba
•	„Škola chrbta“: korekcia svalovej dysbalancie
•	Priebeh: 
•	U funkčných porúch priaznivý do 14 dní, u diskopatií do 1-3 mes., menej priaznivý u spinálnej stenózy
Ošetrovateľský proces  
•	Zisti provokujúce a zhoršujúce faktory bolesti
•	Vykonaj hodnotenie bolesti (charakter, lokalizácia, kvalita)
•	Prejav empatiu
•	Asistuj pri zaujatí úľavovej polohy
•	Využívaj odpútavacie a relaxačné techniky
•	Aplikuj analgetiká a antiflogistiká podľa ordinácie lekára
•	Sleduj účinok podaných liekov 30 min po aplikácii
•	Asistuj pri aplikácii obstrekov, intradermálnych pupencov
•	Monitoruj nežiadúce účinky
•	Zabezpeč vhodné polohovanie
•	Asistuj pri rehabilitačných postupoch
•	Edukuj pacienta v záujme prevencie recidív o správnom postoji a chôdzi, o správnych polohových a pohybových návykoch