a periférneho nervového systému
M. Brozman Neurologická klinika FN Nitra
Úrazy CNS a PNS
•

Kraniocerebrálne poranenia

•

Poranenia chrbtice a miechy

•

Poranenia periférnych nervov



U adolescentov, mladých ľudí, starších 75 r.



2x častejšie u mužov



Dopravné nehody, násilné činy, pády



Časté trvalé následky



Vysoké finančné náklady

Mechanizmy kraniocerebrálnych úrazov


Translačný mechanizmus

: kolízia hlavy s druhým telesom



Akceleračný mechanizmus

: lineárny alebo rotačný



A. Primárne poranenia:



Fraktúry lebky



Mozgové kontúzie



Hematómy extra- a intracerebrálne



Lacerácie mozgu



Difúzne axonálne poškodenie



B. Sekundárne poranenia:



Hematómy extra- a intracerebrálne



Mozgový edém



Syndróm ICH



Vazospazmy



Infekcie



Epileptické záchvaty

Závažnosť kraniocerebrálnych úrazov
•

Ľahké poranenie

: mozgová komócia



Charakterizované krátkou a prechodnou poruchou vedomia, bez akýchkoľvek neskorších
trvalých následkov. Ťažkosti odoznievajú počas 1 – 3 mesiacov.

•

Stredne ťažké poranenie

: mozgová kontúzia

+ hematóm



Charakterizované stratou vedomia trvajúcou minúty až hodiny, s následným
niekoľkodňovým až niekoľko týždňovým stavom zmätenosti. Kognitívne a psychosociálne
poruchy trvajú niekoľko mesiacov, upravujú sa liečbou.

•

Ťažké poranenie

: kontúzia, hematóm

difúzne axonálne poškodenie



Charakterizované prolongovaným bezvedomím v trvaní niekoľko dní, týždňov až
mesiacov. Určitý stupeň fyzického a psychického postihnutia je trvalým následkom.

A. Primárne kraniocerebrálne poranenia
•

Fraktúry lebky a poranenia mäkkých tkanív

:



Podľa línie lomu - lineárne, trieštivé, s impresiou, prstencové, atď.



Poranenie mozgu v mieste úrazu – coup, a na protiľahlom mieste – contrecoup



Temporálne poranenie – riziko ruptúry a. meningica media



Fraktúra bázy lebky – okuliarovitý hematóm



Dg: natívne rtg lebky a C-chrbtice, CT mozgu

A. Primárne kraniocerebrálne poranenia
•

Otras mozgu – commotio cerebri

:



Reverzibilná, krátkodobá porucha činnosti CNS, bez jasného morfologického korelátu,
spôsobená dysfunkciou ARAS



Strata vedomia

cca 5min, posttraumatická retrográdna amnézia do 1hod



Nauzea, zvracanie, difúzna polohová cefalea, pohybové vertigo, poruchy koncentrácie,
nálad, pamäti, vegetatívna nerovnováha (potenie, prekolapsy, palpitácie), poruchy
spánku – prechodné



Objektívny neurologický nález je normálny (nystagmoidné zášklby)

Commotio cerebri (otras mozgu)
•

Dg

: založená na anamnéze a normálnom neurologickom náleze

•

Diff.dg

: kardiálny kolaps, NCMP, embólia do pľúc, intoxikácia alkoholom

•

Pomocné vyš

.: RTG lebky, C-chrbtice

•

Terapia

: hospitalizácia na chirurg.odd. (traumatol.) 3 – 5 dní

kľud na lôžku
symptomatická farmakologická liečba
PN 7 – 14 dní, rekonvalescencia cca 1 mesiac
•

Prognóza

: dobrá, bez trvalých následkov

diskutovaný je postkomočný syndróm, ktorý môže byť prítomný až v 50 % prípadov;

väčšinou ide o drobné kontúzne ložiská frontotemporobazálne

Contusio cerebri (zhmoždenie mozgu)
•

Etiológia

: translačné + akceleračné mechanizmy

•

Lokalizácia

: báza frontálnych lalokov, predné póly tempor. lalokov

•

Klinický obraz

: veľmi variabilný



nemusí byť spojená s komóciou, takže nemá iniciálnu stratu vedomia a prejavuje sa
len stavom zmätenosti

•

Dg a diff.dg

: anamnéza úrazu hlavy

•

Pomocné vyš.

: CT – musí sa opakovať za 24 – 48 hod!

RTG lebky, C – chrbtice, očné pozadie
EEG do 3 mes. (epileptický fokus)
•

Terapia

: hospitalizácia na chir.(traumat.)JIS, protiedémová liečba, nootropiká, vitamíny, atyp.

neuroleptiká, RHB

•

Prognóza

: niekoľko mesiacov perzistuje kognitívne a psychosociálne poškodenie, úprava

takmer ad integrum

Dilaceratio cerebri (roztrhnutie)
•

Etiológia

: väčšinou translačný mechanizmus, niekedy kombinovaný s akceleračným; spojené s

kontúziami a hematómami

•

Klinický obraz

: prolongované bezvedomie niekoľko dní, týždňov, mesiacov

•

Dg a diff.dg

: kontúzia, hematómy, edém mozgu, hypoxia, zápal

•

Pomocné vyš.

: CT

•

Terapia

: hospitalizácia na chir.(traumat) JIS, protiedémová liečba, nootropiká, vitamíny, atyp.

neuroleptiká, RHB

•

Prognóza

: perzistencia fyzického a psychického deficitu

Difúzne axonálne poranenie
•

Etiológia

: vzájomný „strižný“ pohyb bielej a šedej hmoty mozgu, spôsobený akceleračným

mechanizmom.

Dôsledkom je natiahnutie a poškodenie axónov s následnou degeneráciou BH. Makroskopický

vzhľad mozgu môže byť normálny.

•

Klinický obraz

: základným znakom je porucha vedomia a rôzne ložiskové príznaky. Môže byť

dekortikačná alebo decerebračná rigidita.

•

Dg a diff.dg

: založená na klin. obraze bezvedomia pri opakovane negatívnom CT mozgu. MR

môže ukázať ložiskové zmeny BH.

•

Terapia

: nootropiká 12 gr. i.v. denne, homeostáza.

•

Prognóza

: úprava ad integrum nie je možná. Pravidlom je fyzický a psychosociálny deficit.

Ošetrovateľský proces u chorého v bezvedomí
•

Anamnéza

: objektivizácia okolností bezvedomia

•

Fyzikálne vyšetrenie

:

•

Hĺbka bezvedomia

: Glasgowská škála kómy - ľahká (13-14b.), stredná (9-12b.), ťažká

porucha vedomia (< 9b.)

•

Dýchanie

: pravidelné (eupnoe), periodické Cheyne-Stokesovo, strojové, ataktické

•

Fyziologické funkcie

: TK, TT, P

•

Modifikované neurologické vyšetrenie

: poloha, vigilita, spontánna pohyblivosť, oči –

viečka, symetria zreníc a fotoreakcia, postavenie očných bulbov a ich pohyby, reflexy –
korneálny, pupilodilatačný, n.VII – n. facialis; končatiny – svalový tonus, ršo, Babinski;
meningeálne príznaky

Ošetrovateľský proces u chorého v bezvedomí
•

Bezvedomie

: kvantitatívna porucha vedomia, charakterizovaná čiastočnou alebo úplnou stratou

schopnosti CNS reagovať na vonkajšie podnety

•

stupeň: Plné vedomie

•

stupeň: Somnolencia I – IV

•

stupeň: Sopor

•

stupeň: Semikóma

•

stupeň: Kóma

•

stupeň: Hlboká, areflexná kóma

•

ADL

(aktivity denného života): stravovanie a príjem tekutín, spánok, vylučovanie, pohyblivosť,

samostatnosť

Ošetrovateľský proces u chorého v bezvedomí
•

Sesterské diagnózy a postup

:

•

Priechodnosť dýchacích ciest zhoršená – sat. O2

³ 92 %

•

Objem telesných tekutín zmenený

•

Výživa nedostatočná – nasogastrická sonda

•

Sebaopatera nedostatočná – čisto, sucho a primerane teplo

•

Imobilizačný syndróm

•

Riziko udusenia – voľné DC, odsávanie

•

Riziko preležanín – polohovanie

•

Poruchy sfinkterov (retencia, inkontinencia, obstipácia)

•

Riziko infekcie – hygiena DÚ, starostlivosť o PK, sledovanie VK

B. Sekundárne kraniocerebrálne traumy
Vnútrolebkové hematómy:

•

Extracerebrálne

– epidurálny hematóm, subdurálny hematóm, traumatické

subarachnoidálne krvácanie

•

Intracerebrálne krvácanie

Epidurálny hematóm
•

Krvná kolekcia medzi

dura mater a kalvou

ako dôsledok traumy, najčastejšie vzniká kolíznym

mechanizmom.

•

Zdroj krvácania supratentoriálne je arteriálny; v 50 % sa jedná o a. meningica media.
Infratentoriálne je príčinou ruptúra venóznych splavov.

•

Klinické príznaky

: dominuje porucha vedomia. Lucídny interval býva len v 1/3 prípadov; ak je

prítomný, trvá kratšie ako 6hod. Lokalizačným príznakom je anizokória s homolaterálnou
mydriázou. Kontralaterálne býva hemiparéza alebo jacksonské epileptické paroxyzmy.
Nepriaznivý vývoj končí letálne za príznakov kraniokaudálneho zlyhávania.

•

Dg a diff.dg

: CT – bikonvexný útvar s expanzívnym správaním, často združený s lineárnou

fraktúrou kalvy

•

Terapia

: NCH – odstránenie hematómu a ligatúra a. meningica media

•

Prognóza

: pri včasnej dg a th je dobrá. Inak je letálny koniec.

Epidurálny hematóm
Subdurálny hematóm
•

Krvná kolekcia medzi dura mater a arachnoideou. Vzniká obvykle ruptúrou premosťujúcich vén,
ktoré vedú z povrchu mozgu do durálnych sínusov.

Väčšinou je spojený s mozgovou kontúziou.
Podľa vzniku: 1. Akútne a subakútne

2. Chronické

Podľa hrúbky: 1. Tenké, plášťové
2. Hrubšie, lokálne
•

Klinický obraz

:



Akútny hematóm

– priebeh je podobný epidurálnemu

hematómu; lucídny interval býva dlhší (4 – 12 hod)


Subakútny hematóm

– prejaví sa za niekoľko dní, v priemere za

2-3 týždne; klinicky býva hemiparéza alebo paraparéza, porucha vedomia nastupuje pomalšie

a len pomaly sa prehlbuje

•

Dg a diff.dg

: CT

•

Terapia

: podľa hrúbky a expanzívneho chovania – NCH

Subdurálny hematóm
•

Chronický subdurálny hematóm

(subdurálny hygróm):

Vzniká kolikváciou krvného hematómu medzi dura mater a arachnoideou;
púzdro funguje ako semipermeabilná membrána, ktorá osmotickým mechanizmom zvyšuje objem

hematómu. Okrem toho dochádza k opakovaným krvácaniam z proliferujúcich kapilár
membrány.

Etiológia: vyvolávajúcim faktorom je malá trauma, ktorá sa často zabudne.
Predisponujúcimi faktormi sú: starší vek, ethylizmus, koagulopatie,
epilepsia, antikoagulačná liečba, arter. hypertenzia.
Klinický obraz: interval od úrazu býva 3 mes. až 3 roky.
Základnými príznakmi sú: zmeny osobnosti a intelektuálny deficit, bolesti
hlavy so zvracaním a mestnavou papilou na očnom pozadí,
až kvantitatívne poruchy vedomia s hemiparézou.
Dg a diff.dg: CT
(demencia, mozgový nádor, normotenzný hydrocefalus)
Terapia: NCH, niekedy protiedémová liečba
Prognóza: väčšinou priaznivá (80 – 90 %)

Subarachnoidálne krvácanie

Krv je lokalizovaná pod arachnoideou v subarachnoidálnom priestore, prakticky pri všetkých
mozgových poraneniach, najmä pri kontúziách.
Podieľa sa na meningeálnom syndróme a niekedy na vzniku vazospazmov.
Dg a diff.dg: CT, príp. TCD
Terapia: prevencia vazospazmov – nimodipin
Prognóza: väčšinou dobrá

Intracerebrálne krvácanie - hematóm
•

Akútny traumatický hematóm

– vzniká v momente úrazu

•

Oneskorený hematóm

– častejší, objavuje sa s odstupom 6hod až niekoľko týždňov;

najčastejšie sa vyvíja počas 48hod

Jedná sa o ložiskové kolekcie krvi s expanzívnym chovaním ako dôsledok penetrujúceho alebo

nepenetrujúceho poranenia.

Mozgový edém
•

Generalizovaný

– vzniká obyčajne v dôsledku mozgovej hypoxie

•

Ložiskový

– okolo kontúznych ložísk a intracerebrálnych hematómov

Klinický obraz: syndróm ICH alebo nárast ložiskových príznakov, konusový syndróm, lézie mozgových nn.
Dg: CT – pri diff. edéme sa zmenšuje likvorový priestor a stiera sa hranica medzi šedou a bielou hmotou
očné pozadie
priame monitorovanie ICP
Terapia: protiedémová – Mannitol, Dexamethason
NCH dekompresia
Ďaľšie posttraumatické komplikácie
•

Intrakraniálna infekcia

– pri penetrujúcich poraneniach alebo fraktúrach kalvy a tváre; dg: likvor,

CT

•

Likvorea

– posttraumatická komunikácia medzi subarachnoidálnym a extrakraniálnym

priestorom prostredníctvom fistuly



rinorea, otorea



nebezpečenstvo posttraumatickej likvorovej hypotenzie



nebezpečenstvo permanentnej intrakraniálnej infekcie

•

Posttraumatický hydrocefalus

– nekomunikujúci hyporezorpčný na podklade obliterácie

subarachnoidálnych priestorov konvexity alebo supraselárnych cister - dôsledkom je sy ICH

Dg: CT Th: NCH – ventrikuloperitoneálny shunt
•

Posttraumatická epilepsia

, encefalopatia, parkinsonský syndróm

•

Priame poranenia mozgových nervov

– n.I, n.II, n.VII

•

Posttraumatický pneumocefalus

– vzduch v likvorových priestoroch pri priamej komunikácii

intra- a extrakraniálnej (fraktúry)

Dg: CT
Poranenia chrbtice a miechy
•

Historicky:

„ochorenie, ktoré sa nedá liečiť“

•

1944

: „Spinal injury center“ – Anglia, USA

•

Frankel a spol., 1969

: (A) kompletné, (B) len senzorické poškodenie, (C) neužitočné motorické

ff., (D) užitočné motorické ff., (E) normálna funkcia

•

MRC, Londýn

: spinálna segmentálna lokalizácia + motorická škála: 0 – 5

•

ASIA, 1992

: inkompletná v. kompletná spinálna lézia

•

Sy centrálnej miechy, Brown – Sequardov sy, Sy prednej miechy, Sy kaudy equiny

•

Strata funkcie bránice – lézia nad C4

Poškodenie miechy pri ASI



priamy fyzikálny mechanizmus



cievne poranenie – a.spinalis ant.,post.



intramedulárne hemoragie



edém miechy



axonálne poškodenie



následky – prechodné (miechová kontúzia)

miechový šok - 24 h a viac (?)
trvalá motoricko-senzorická a
vegetatívna porucha
Poranenia chrbtice a miechy
•

Komócia miechy

: reverzibilný proces, upravuje sa do 24hod; počiatočné štádium je zhodné s

obrazom transverzálnej lézie miechy, spolu s miechovým šokom (klinicky je prítomná tzv.
pseudochabá kvadruparéza až kvadruplégia alebo paraparéza až paraplégia; hypoteticky sa
jedná o reverzibilnú axonálnu disrupciu.

•

Kontúzia miechy

: priame poškodenie alebo sekundárne krvácaním; poškodenie spôsobuje

dislokovaná fraktúra, platnička, subluxácia, bodné, strelné alebo sečné poranenie; najčastejšie
v úrovni C5, Th4, Th10 a Th11; pozdným následkom môže byť myelomalácia alebo
syringomyelia.

•

Miechová kompresia

: príčinou býva dislokovaný disk, kostný úlomok, alebo spinálny

epidurálny hematóm; vzniká po malom úraze alebo pri liečbe antikoagulanciami; začína
prudkou bolesťou, progreduje do obrazu transverzálnej lézie miechy.

•

Hematomyelia

: krvácanie do centrálnych častí miechy; následky počas niekoľkých dní

pribúdajú a sú nezvratné.

Poranenia chrbtice a miechy
Poranenia chrbtice a miechy


Strelné poranenie

Úrazy periférneho nervového systému
Postihujú periférne nervy od nervových koreňov, nervových plexov, periférnych nervov až po nervové

zakončenia

Seddon, 1943: 3 stupne poškodenia

•

Neurapraxia

– najľahšia reverzibilná porucha, spôsobená prechodným útlakom; trpia

predovšetkým motorické vlákna, dôsledkom sú motorické poruchy, upravujúce sa do 2
týždňov

•

Axonotméza

– v dôsledku dlhšie trvajúceho tlaku alebo ťahu sa niektoré axóny prerušia;

návrat funkcie začína po 3 týždňoch a postupuje rýchlosťou 1-3mm za deň

•

Neurotméza

– nerv je prerušený v celom rozsahu; spontánna úprava nie je možná, len

po chirurgickom zákroku; časté sú následné kauzalgie

Klinický prejav: chabá motorická paréza, výpadky senzitivity, parestézie a bolesti, znížené potenie
Následky: neurómové bolesti – lokálne a vyžarujúce
fantómové bolesti – napr. po amputácii končatiny
kauzalgie – pálivé, intenzívne bolesti, napr. následky
vojnových poranení n. medianus alebo tibialis
Najčastejšie úrazy PNS
•

Úrazy plexus brachialis

: motocyklisti, snowboard, pôrodná paréza



patogeneticky ide o náhle roztrhnutie plexu pri luxácii alebo ťahu, niekedy

dôjde až k vytrhnutiu koreňov z miechy (avulzia)


klinicky sa prejavuje rozdielne: horný typ, dolný typ, kompletná obrna, Hornerov syndróm



bolesť je klinicky nepriaznivý faktor

•

N. radialis

: zlomenina krčka ramennej kosti – príznak labutej šije

tlaková obrna – barlová obrna, obrna sobotnej noci
•

N. medianus

: zlomenina predlaktia, paréza milencov

•

N. ulnaris

: akútne úrazy - zlomeniny paže a predlaktia

chronické kompresie – úžinový v obl. lakťového kĺbu,
v obl. zápästia – obrna cyklistov
•

N. femoralis

: hyperextenzia coxy, operačné poranenia

•

N. obturatorius

: zlomeniny panvy – obrna adduktorov stehna

•

N. peronaeus

: luxácia kolenného kĺbu, zlomeniny hlavičky fibuly

Najčastejšie úrazy PNS

Poranenie ulnárneho nervu
Úrazy PNS
•

Diagnostika: anamnéza, klinický obraz, EMG

•

Denervačné zmeny: za 2 – 3 týždne po úraze

•

Terapia:



Konzervatívna – prosaposin



Chirurgická – akútna len u čistých rezných poranení

odložená o 21 dní – do 2 rokov
priama sutúra je zriedka možná
nervový autotransplantát (n. suralis, n. medianus)

•

Walleriánska degenerácia distálneho segmentu – konečný stav

•

Regenerácia z proxim. segmentu – 3 mm / deň