Potreba bezpečia a istoty

Potreba be

OSP

Potreba bezpečia a istoty

Potreba bezpečia a istoty – 2 aspekty –

Potreba bezpečia a istoty – 2 as

- byť v bezpečí

byť v bezp

- cítiť sa v bezpečí

cítiť sa v bezp

• potreba vyhnúť sa ohrozeniu (bolesti, stresu, chladu, ...)

potreba vyhnúť sa ohrozeniu (bolesti, stresu, chlad

• potreba ochrany zdravia (saturácia fyziologických potrieb)

potreba ochrany zdravia (saturácia fyziologických potrieb

• potreba dôvery

potreba dô

• potreba sebestačnosti

potreba sebestač

• potreba informácií a orientácie (o zdrav. stave, prognóze)

potreba informácií a orientácie (o zdrav. stave, prog

• potreba podnetov (senzorických, motorických)

potreba podnetov (senzorických, motorickýc

• potreba vlastníctva a hromadenia majetku

potreba vlastníctva a hromadenia

• potreba mieru a kľudu

potreba mieru a k

• potreba nádeje a viery

potreba nádeje a

Faktory ovplyvňujúce potrebu

Faktory ovplyvňujúce potr

bezpečia a istoty I.

bezpečia a isto

• fyziologicko-biologické

fyziologicko-biolog

– vek – deti, starí ľudia

vek – deti, starí ľudi

– funkcie orgánových systémov, poruchy zmyslovej

funkcie orgánových systémov, poruchy zmyslove

vnímavosti, stav hybnosti, úroveň vedomia,

vnímavosti, stav hybnosti, úroveň vedomi

predchádzajúce úrazy, očkovanie

predchádzajúce úrazy, očkovani

– adaptačné mechanizmy

adaptačné mechani

– spôsoby zvládania stresových situácií

spôsoby zvládania stresových si

• psychicko-duchovné

psychicko-ducho

– emocionálny stav – hnev, ustrašenosť

emocionálny stav – hnev, ustraš

– integrita osobnosti

integrita osobnost

– spolupatričnosť

spolupatri

– vážnosť, úcta

vážnosť

Faktory ovplyvňujúce potrebu

Faktory ovplyvňujúce potr

bezpečia a istoty II.

bezpečia a isto
• socio-kultúrne

– socializácia

socializá

– postavenie v práci, rodine

postavenie v práci, rod

– hodnotový systém

hodnotový sy

– rola, medziľudské vzťahy

rola, medziľudské vzť

– schopnosť komunikovať

schopnosť komuniko

• f. životného prostredia

Posúdenie potreby bezpečia a

Posúdenie potreby bezpe

istoty

is

Neuspokojená potreba bezpečia a istoty -

Neuspokojená potreba bezpečia a istoty

strach, úzkosť, zlosť, hnev, agresia

strach, úzkosť, zlosť, hnev, agr

• sesterská anamnéza

sesterská anamné (Trachtová, s.146)

(Trachtová, s.146

– otázky zamerané na problematiku zdravia a

otázky zamerané na problematiku zd

sebestačnosti

sebestačnos

- otázky zamerané na rodinu, priateľov

- otázky zamerané na rodinu, priateľ
– otázky zamerané na zamestnanie, štúdium

otázky zamerané na zamestnanie, št

– otázky zamerané na partnerské vzťahy a sexualitu

otázky zamerané na partnerské vzťahy a sexuali

Posúdenie potreby bezpečia a

Posúdenie potreby bezpe

istoty

is
• hodnotiace škály na zistenie úrovne

sebestačnosti, rizika vzniku dekubitov,

sebestačnosti, rizika vzniku dekub

depresie...

Hodnotenie rizika vzniku dekubitov podľa

Bradena (1992)

Bodové skóre

Paremeter

4

3

2

1

SCHOPNOSŤ
REAGOVAŤ NA
ZMYSLOVÉ
VNEMY

žiadna

veľmi

obmedzená

mierne

obmedzená

normálna

reakcia

VLHKOSŤ –
INKONTINENCIA

trvalo mokrý

často mokrý

občas vlhký

zriedka vlhký

FYZICKÁ
AKTIVITA

pripútaný na

posteľ

stolička, v sede

príležitostná

chôdza

častá chôdza

MOBILITA –
ZMENA POLOHY
TELA
A

KONČATÍN

V

ĽAHU

plne mobilný

výrazne

obmedzená

mierne

obmedzená

pohyblivý

VÝŽIVA

veľmi zlá

pravdepodobne

nedostatočná

dostatočná

výborná

TRENIE –
NOŽNICOVÝ
EFEKT

trvalé riziko

občas prítomné

aktívny, bez

rizika

------

Hodnotenie:
1 – najhoršie
4 – najlepšie
maximálne 23 bodov – minimálne riziko vzniku dekubitov
16 bodov – vysoké riziko vzniku dekubitov

Knollova stupnica rizika vzniku dekubitov

Parameter

0

1

2

3

VŠEOBECNÝ
STAV ZDRAVIA

dobrý

primeraný

chatrný

slabý

MENTÁLNY
STAV

bdelý

letargia

semikomatózny

komatózny

AKTIVITA

chodiaci

potrebuje

pomoc

trvalo na

vozíku (2x)

trvalo na posteli

(2x)

POHYBLIVOSŤ

plná

obmedzená

veľmi

obmedzená (2x)

imobilita (2x)

INKONTINENCIA

žiadna

občasná

spravidla

močová (2x)

úplná stolice,

moču (2x)

PRÍJEM VÝŽIVY
PER OS

dobrý

primeraný

zlý

žiadny

PRÍJEM TEKUTÍN
PER OS

dobrý

primeraný

zlý

žiadny

NÁCHYLNOSŤ
NA CHOROBY

–

DM,
NEUROPATIE

,

CIEVNE
CHOROBY

,

ANÉMIE

žiadna

znížená

priemerná

veľká

Hodnotenie:
> 12 bodov – riziko vzniku dekubitu

Hodnotenie rizika vzniku dekubitov podľa

Nortonovej

schopnosť
spoluprá-
ce

vek

koža

ďalšie
ochorenie
p. stupňa

fyzický
stav

psychický
stav

aktivita

mobilita

inkonti-
nencia

úplná

4 < 10

4 normál-

na

4 žiadne

4 dobrý

4 čulý

4 chodia-

ci

4 plná

4 žiadna

4

malá

3 < 30

3 alergia

3 DM,

teplota,
anémia

3

vcelku
dobrý

3

apatický 3 chodia-

ci s
pomo-
cou

3 mierne

obme-
dzená

3 občas-

ná

3

čiastoč-
ná

2 < 60

2 vlhká

2 kachexia

upchatie
tepien

2

zlý

2 zmätený 2 sediaci

2 veľmi

obme-
dzená

2 inkon-

tinen-
cia
moču

2

žiadna

1 < 60

1 suchá

1 obezita,

karci-
nóm

1

veľmi
zlý

1

strnulý

1 ležiaci

1 nepo-

hyblivý

1

inkon-
tinen-
cia
moču
aj
stolice

1

Celkové bodové hodnotenie P/K: Dátum: Podpis sestry:
Nebezpečenstvo dekubitov vzniká pri 25 bodov a menej

Hodnotenie rizika vzniku

dekubitov Shannon (1984)

duševný stav

kontinencia

mobilita

aktivita

bdelosť,
čulosť

4

kontinencia

4

plná
pohyblivosť

4

chodiaci

4

apatia

3

inkontinencia
moču
(bez katétra)

3

mierne
obmedzenie

3

chôdza s
pomocou

3

zmätenosť

2

inkontinencia
stolice

2

veľké obmedzenie

2

pohyblivosť
iba na
vozíku

2

stupor, kóma

1

inkontinencia
moču aj
stolice

1

imobilita

1

ležiaci

1

výživa

cirkulácia

teplota

medikácia

dobrá

4

okamžité
opätovné
plnenie kapilár

4

do 37,2 °C

4

bez analgetík,
trankvilizérov,
steroidov

4

uspokojivá

3

oneskorené
plnenie kapilár

3

od 37,3 do
37,7 °C

3

jedna
z uvedených
skupín

3

zlá

2

mierny opuch

2

od 37,8 do
38,3 °C

2

dve z uvedených
skupín

2

kachexia

1

stredný alebo
veľký opuch

1

viac ako
38,4 °C

1

všetky uvedené
skupiny

1

Celkové bodové hodnotenie P/K: Dátum: Podpis sestry:
Skóre 16 a menej predstavuje významné riziko vzniku preležanín.

Test ošetrovateľskej záťaže podľa

Test ošetrovateľ

Svanborga

Činnosť

Zvládnutie činnosti

Body

POHYBLIVOSŤ

s čiastočnou pomocou
s podstatnou pomocou
obmedzený na posteľ, úplne závislý

1
3
5

OSOBNÁ HYGIENA

s čiastočnou pomocou
s podstatnou pomocou
úplne závislý

1
3
5

STRAVOVANIE

s čiastočnou pomocou
s podstatnou pomocou
úplne závislý (sonda, kŕmenie)

1
3
5

INKONTINENCIA
MOČU

občas, príležitostne
stále
permanentný močový katéter

3
5
2

INKONTINENCIA
STOLICE

občas, príležitostne
stále

3
5

POUŽITIE TOALETY

s čiastočnou pomocou
s podstatnou pomocou
prevozné WC, podložná misa

1
5
4

DEKUBITY

malé
veľké

1
4

SPOLUPRÁCA S
PACIENTOM

občas ťažká
bezvedomie
veľmi ťažká

2
3
5

Hodnotenie:
0 bodov – úplná sebestačnosť
38 bodov – úplná závislosť

Katzov

Katzo

index

ind

aktivít

akti

denného

denné

života

živ

ADL 1

AD

Nakupovanie

- nezávislosť

- čiastočná

závislosť

- závislosť

Dostať sa do obchodu, zvládnuť schody a iné prekážky, vybrať položky, zaplatiť za
ne a odniesť domov
- Vykoná aktivity ak je to potrebné
- Vykoná tieto aktivity ale len spoločne s inou osobou
- Nevykoná tieto aktivity alebo potrebuje pomoc s niektorými procesmi

Upratovanie

- nezávislosť

- čiastočná

závislosť

- závislosť

Upratať domácnosť, povysávať a umyť dlážky
- Vykoná aktivity ak je to potrebné
- Potrebuje pomoc napr. s kobercami ich vyberaním von, alebo zriedkavú pomoc pri
týchto aktivitách
- Neurobí tieto úkony alebo potrebuje pomoc pri časti aktivít alebo pravidelne

Doprava

- nezávislosť

- čiastočná

závislosť

- závislosť

Dostane sa na zástavku verejnej dopravy alebo potrebuje pomoc pri tomto procese
- Ak potrebuje dostane sa sám
- Urobí tieto aktivity ale len spolu s niekým
- Nie je schopný to urobiť

Varenie

- nezávislosť

- čiastočná

závislosť

- závislosť

Dostať sa do kuchyne, pripraviť jedlo, zvládnuť sporák
- Vykoná aktivity keď je to potrebné
- Nepripraví jedlo, dokáže jedlo ohriať
- Nezvládne tieto aktivity

Kúpanie

- nezávislosť

- čiastočná

závislosť

- závislosť

Zvládnuť kúpanie alebo sprchovanie
- Nepotrebuje pomoc, zvláda sám
- Potrebuje pomoc pri časti úkonov, napr. jednej časti tela ako je chrbát, nohy,...)
- Potrebuje pomoc pri viac ako umývaní jednej časti tela, alebo sám sa neokúpe

Katzov

Katzo

index

ind

aktivít

akti

denného

denné

života

živ

ADL 2

AD

Obliekanie

- nezávislosť

- čiastočná závislosť

- závislosť

Dokáže vybrať všetky potrebné súčasti oblečenia zo skríň a zásuviek, obliecť
sa, zazipsovať, pozapínať
- Vybrať šaty a kompletne sa obliecť bez pomoci
- Dokáže jedno i druhé len s cudzou pomocou
- Potrebuje pomoc pri vybratí šatstva a oblečení čiastočne alebo úplne

Toaleta

- nezávislosť

- čiastočná závislosť

- závislosť

Znamená dokázať sám urobiť malú i veľkú potrebu, očistiť sa a obliecť
- Dokáže to zvládnuť sám
- Potrebuje pomoc ak chce ísť na toaletu alebo pri niektorej z vyššie
zmienených aktivít
- Nemôže sám tieto aktivity zvládnuť

Pohyb -presun

- nezávislosť

- čiastočná závislosť

- závislosť

Znamená pohnúť sa - zísť z postele a dostať sa do postele znovu alebo do
kolieskového kresla
- Urobí tieto aktivity sám bez pomoci, alebo môže použiť podporu iného
objektu: palice, chodítka
- Robí tieto presuny s pomocou
- Nedokáže sa dostať z postele

Schopnosť kontrolovať
vyprázdňovanie

- nezávislosť

- čiastočná závislosť

- závislosť

Znamená kontrolu funkcie vylučovania

- Dokáže sám kontrolovať vylučovanie
- Niekedy, príležitostne to nezvládne
- Potrebuje sústavne pomoc alebo katetróvanie

Jedenie

- nezávislosť

- čiastočná závislosť

- závislosť

Znamená proces najedenia sa, použitia potravy z taniera alebo ekvivalentu,
podanie potreby do úst
- Dokáže sa najesť bez pomoci
- Dokáže sa sám najesť ale potrebuje pomoc pri pokrájaní potravy, natieraní
chleba
- Potrebuje pomoc pri jedení. Alebo plné podávanie potravín až cez
intravenózne podávanie potravy

Barthelov

Barthe

test

te

základných

základn

denných

denný

aktivít

akt

Činnosť

Zvládnutie činnosti

Body

JEDENIE / PITIE

samostatne, bez pomoci
s pomocou
nezvládne

10
5
0

OBLIEKANIE

samostatne, bez pomoci
s pomocou
nezvládne

10
5
0

KÚPANIE

samostatne alebo s pomocou
nezvládne

5
0

OSOBNÁ HYGIENA

samostatne alebo s pomocou
nezvládne

5
0

KONTINENCIA MOČU

plne kontinentný
občas inkontinentný
inkontinentný

10
5
0

KONTINENCIA STOLICE

plne kontinentný
občas inkontinentný
inkontinentný

10
5
0

POUŽITIE WC

samostatne, bez pomoci
s pomocou
nezvládne

10
5
0

PRESUN Z POSTELE NA
STOLIČKU

samostatne, bez pomoci
s malou pomocou
vydrží sedieť
nezvládne

15
10
5
0

CHÔDZA PO ROVINE

samostatne nad 50 m
s pomocou 50 m
na vozíku 50 m
nezvládne

15
10
5
0

CHÔDZA PO SCHODOCH

samostatne, bez pomoci
s pomocou
nezvládne

10
5
0

Hodnotenie stupňa závislosti:
0 – 40 bodov – vysoká závislosť
45 – 60 bodov – závislosť stredného stupňa
65 – 95 bodov – mierna závislosť
100 bodov - nezávislosť

Skríningový test na určenie rizika pádu

Skríningový test na určenie rizika pá

Aktivita

Skóre

POHYB

neobmezený
používa pomôcky
nepotrebuje pomoc k pohybu
neschopný presunu

0
1
1
1

VYPRÁZDŇOVANIE

nepotrebuje pomoc
história niktúrie / inkontinencie
potrebuje pomoc

0
1
1

MEDIKÁCIE

neužíva rizikové lieky
užíva lieky – diuretiká, antikonvulzíva,
antiparkinsoniká, antihypertenzíva,
psychotropné lieky, benzodiazepíny

0
1

ZMYSLOVÉ PORUCHY

nijaké
zrakové, sluchové, zmyslový deficit

0
1

MENTÁLNY STAV

orientovaný
občasná / nočná dezorientácia
históroa dezorientácie / demencie

0
1
1

VEK

18 – 75 rokov
75 a viac rokov

0
1

Hodnotenie:
ak je skóre > 3, treba urobiť opatrenia zamerané na prevenciu pádu

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – hospitalizácia, OJ

istoty – hospitalizácia,
• Problém : neznáme prostredie, neznámi

ľudia, neznalosť organizácie, časového

rozvrhu

• Riešenie : poskytnúť informácie o :

rozčlenení OJ, časovom harmonograme

oddelenia, predstaviť sa , oznámiť meno

oddelenia, predstaviť sa

ošetrujúceho lekára, umožniť

návštevy ...

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – izba, posteľ

istoty – izba, pos
• Problém

Problé : ohrozená intimita, obmedzená

: ohrozená intimita, obmedzená

pohyblivosť, pôsobenie pachov, prítomnosť ťažko

pohyblivosť, pôsobenie pachov, prítom

chorých spolupacientov, pocit nedostatku

chorých spolupacientov, pocit nedosta

čerstvého vzduchu

• Riešenie : vybrať vhodnú izbu v súvislosti s vekom

: vybrať vhodnú izbu v súvislosti s vekom

a zdravotným stavom pacienta, vybrať vhodnú

a zdravotným stavom

posteľ ( vysoké / nízke lôžko, bočnice,

polohovateľnosť ), zoznámiť so spolupacientmi,

polohovateľnosť ), zoznámiť so spolupacientm

vhodne umiestniť nočný stolík, poskytnúť

vhodne umiestniť nočný stolík,

pomocné zariadenia a signalizáciu

pomocné zariadenia a signalizá

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – diagnostické a

istoty – diagnostické

terapeutické výkony

terapeutické výko

• Problém

Pro

: nedostatok potrebných informácií,

: nedostatok potrebných informá

pocit ohrozenia pri náročnejších výkonoch,

pocit ohrozenia pri náročnejších výkonoc

negatívna predchádzajúca skúsenosť,

negatívna predchádzajúca skúseno

skreslené informácie

skreslené inform

• Riešenie :

Riešen

poskytnúť dostatok jasných a

poskytnúť dostatok jasných

zrozumiteľných informácií, zabezpečiť

zrozumiteľných informácií, zabezpeč

doprovod na vyšetrenie, správne

doprovod na vyšetrenie, správ

zorganizovať a zbytočne nepredlžovať výkon a

zorganizovať a zbytočne nepredlžovať výko

obmedzenia s ním súvisiace, vysvetliť nutnosť

obmedzenia s ním súvisiace, vysvetliť nutno

obmedzení v súvislosti s výkonom, pokojné a

obmedzení v súvislosti s výkonom, pokojné

kľudné vystupovanie

kľudné vystupova

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – ochrana pred požiarom

istoty – ochrana pred požiar
• poznať telefónne čísla núdzových

služieb

• poznať núdzové východy

• vedieť o umiestnení hasiacich prístrojov

a manipulácii s nimi

• poznať postup pri evakuácii

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – prevencia otráv

istoty – prevencia o
• ukladať toxické látky mimo dosahu detí

ukladať toxické látky mimo dosahu d

• uzamknúť čistiace prostriedky

• neukladať toxické látky do obalov na

neuklada

potraviny

• neužívať neznáme lieky, nenazývať lieky

cukríkmi

• neodstraňovať nálepky a označenia z

fliaš a liekov

fl

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – prevencia úrazu

istoty – prevencia úraz

elektrickým prúdom

elektrickým prú

• nepoužívať poškodené elektrické šnúry

• bezpečne vyťahovať zástrčku zo

zásuvky, dať elektrické šnúry mimo

dosah detí, používať kryty na zásuvky

dosah detí, p

• nepoužívať elektrické zariadenia vo

nepoužívať elektrické za

vlhkom prostredí

vlhkom prostred

• pred opravou el. zariadenia odpojiť ho

zo siete

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – prevencia pádov

istoty – prevencia pád
• správne posúdiť pacientovu schopnosť

správne posúdiť pacientovu schopno

pohybu

po

• sledovať pacientov s rizikom pádu aj v noci

sledovať pacientov s rizikom pádu aj v n

• mať k dispozícii bočnice a pomocné zariadenia

mať k dispozícii bočnice a pomocné zariaden

postele, siganlizáciu

postele, siganliz

• nočný stolík na dosah

nočný stolík na do

• protišmykové podložky v kúpeľni

protišmykové podložky v kúp

• protišmyková obuv

protišmyková o

• používať držadlá

používať dr

• upraviť prostredie, odstrániť elektrické šnúry z

upraviť prostredie, odstrániť elektrické šnú

podlahy a nábytok z cesty

podlahy a nábytok z ces

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty – ochrana pred infekciou

istoty – ochrana pred infekc

• umyť ruky pred každým kontaktom s pacientom a po

umyť ruky pred každým kontaktom s pacientom a p

ňom, invazívnou procedúrou, kontakte s biologickým

ňom, invazívnou procedúrou, kontakte s biolog

materiálom

mate

• vykonať zákroky na zníženie počtu mikroorganizmov v

vykonať zákroky na zníženie počtu mikroorgani

prostredí,

prostred

• adekvátne narábať s odpadom, opatrne manipulovať s

adekvátne narábať s odpadom, opatrne manipulovať

ihlami a striekačkami – uložiť odpad do vodotesných

ihlami a striekačkami – uložiť odpad do vodote

odpadových nádob na to určených

• dodržiavať zásady asepsy pri výkonoch, preväzoch

dodržiavať zásady asepsy pri výkonoch, p

• monitorovať stav kože

monitorovať s

• urobiť všetky opatrenia na zabránenie vzniku

urobiť všetky opatrenia na zabránenie vzni

dekubitov

dekubi

• sledovať u pacientov závažné zmeny, ktoré indikujú

sledovať u pacientov závažné zmeny, ktoré i

výskyt infekcie

výskyt infe

• izolovať pacienta s infekciou

izolovať pacienta s

• zabrániť močovým infekciám používaním chirurgickej

zabrániť močovým infekciám používaním chirurgicke

asepsy pri zavádzaní katétra

asepsy pri zavádzaní katé

Uspokojenie potreby bezpečia a

Uspokojenie potreby bezp

istoty –starostlivosť o pacientov s

istoty –starostlivosť o paciento

infekciou

infekcio

• odber krvi na KO, sérové imunoglobulíny podľa o.

odber krvi na KO, sérové imunoglobulíny

• podávať predpísané ATB a sledovať ich účinnosť

podávať predpísané ATB a sledovať ich účinnos

• podávať špecifické imúnne terapeutiká

podávať špecifické imúnne terape

• zvlhčovať vzduch v prostredí

zvlhčovať vzduch v prostr

• obmedziť aktivitu pacienta

obmedziť aktivitu pacie

• imobilizovať bolestivé časti tela

imobilizovať bolestivé časti

• minimalizovať stratu tekutín

minimalizovať stratu tekutí

• merať a zaznamenávať fyziologické funkcie

merať a zaznamenávať fyziologické

• odoberať vzorky na pravidelné kultivačné vyšetrenia

odoberať vzorky na pravidelné kultivačné vyše

spúta, výlučkov rán, krvi, moču, stolice

spúta, výlučkov rán, krvi, moču, st

• poučiť pacienta a jeho rodinu o spôsobe ochrany

poučiť pacienta a jeho rodinu o spôsobe ochr

pred infekciou ( umývanie rúk, nedotýkať sa

pred infekciou ( umývanie rúk, nedotý

infikovaných miest, odstraňovať infekčný materiál ... )

infikovaných miest, odstraňovať infekčný mate