DOC

Základy farmakológie

Prof. MUDr. Oto Masár, CSc. MUDr. Jan Pokorný, DrSc. Trenčín 2006

Formát: DOC
Veľkosť: 638 kB
Pridané: 2008
Stiahnutí: 7 666
Hodnotenie: 4,0/5

Preber si túto poznámku so svojou AI

Skopíruj pripravený podklad a vlož ho do ChatGPT, Claude alebo inej AI — bude ťa učiť alebo skúšať len z tejto poznámky.

Nauč ma to Vyskúšaj ma

Otvoriť AI: ChatGPT · Claude · Gemini

Náhľad poznámky

TRENČIANSKA UNIVERZITA ALEXANDRA DUBČEKA

TRENČÍNE

ÚSTAV ZDRAVOTNÍCTVA A OŠETROVATEĽSTVA

ZÁKLADY FARMAKOLÓGIE

PRE NELEKÁRSKE ODBORY

Prof. MUDr. Oto Masár, CSc.

MUDr. Jan Pokorný, DrSc.

Trenčín 2006

Recenzia:.

MUDr. Antonín Malina, PhD.,MBA.

ÚVOD

Farmakológia je vedný odbor, ktorý študuje interakcie medzi cudzorodými látkami

a živými organizmami. Zaoberá sa farmakodynamikou – mechanizmom pôsobenia liečív,

a farmakokinetikou, ktorá sleduje časový priebeh osudu liečív v organizme (vstrebávanie,

distribúciu, metabolizmus a exkréciu).

Farmakológia sa svojim obsahom sčasti prekrýva s ďalšími odbormi ako napríklad

s lekárskou chémiou, biológiou, toxikológiou.

Neoddeliteľnou súčasťou farmakológie je zároveň i klinická farmakológia, ktorá sa zameriava

na objektivizáciu účinku u zdravého a chorého jedinca. V priebehu posledných 30-40 rokov

sa podarilo klinickej farmakológii vytvoriť ucelený systém metodík pre klinický výskum

účinku liekov na človeka i jeho uplatňovanie v praxi.

Každý predpis lieku je terapeutickým pokusom, pri ktorom je potrebné súčasne zvažovať

prospech chorého i jeho ohrozenie. Faktorov je veľa – nielen podaný liek a spôsob jeho

podania, ale i choroba pre ktorú bol liek podaný. Dôležité je tiež pochopiť význam

farmakokinetických parametrov pre individualizáciu farmakoterapie, hlavne úpravu

dávkovania pri zníženej funkcii obličiek a pri terapeutickom monitorovaní liečby.

II. ZÁKLADNÉ PRINCÍPY A POJMY POUŽÍVANÉ VO FARMAKOLÓGII

Klasifikácia a názvy liečív

Pod širším pojmom liečivá (farmaká) rozumieme rôzne látky alebo produkty, ktoré

priaznivo ovplyvňujú rôzne biologické systémy.

Liečivé prípravky obsahujú rôzne látky alebo ich kombinácie určené k liečeniu, ovplyvneniu

biologických funkcií alebo k predchádzaniu chorôb.

Hromadne vyrábané liečivé prípravky sú akékoľvek liečivé prípravky vhodne upravené

k použitiu, uvádzané na trh pod zvláštnym názvom.

Po uplynutí patentovej ochrany určitého liečiva môžu tiež ďalšie farmaceutické firmy vyrábať

prípravky s rovnakým obsahom rovnakej účinnej látky. Tieto prípravky sa označujú ako

generiká. Pokiaľ tieto látky distribuujú pod rovnakým nechráneným názvom nazývajú sa tiež

„pravé generiká“. Predpisovanie liečív sa komplikuje tým, že výrobcovia označujú tieto

generiká pod rôznymi obchodnými názvami, čo sťažuje orientáciu na trhu farmaceutických

prípravkov.

Názvoslovie liečív nie je jednotné. Chemické označenie účinnej látky je síce presné, ale je

komplikované, ako i ťažko zapamätateľné. Z praktického hľadiska sú výhodné generické

názvy, ktoré čiastočne vyjadrujú farmakoterapeutické pôsobenie a umožňujú aspoň čiastočne

vytvárať nejaký systém.

Svetová zdravotnícka organizácia použila generické názvy liečív k vytvoreniu anatomicko-

terapeuticko-chemickej klasifikácie liečív (ATC). Táto klasifikácia triedi liečivá do kategórií

v ktorej sú liečivá blízke svojim klinickým využitím u určitého okruhu chorôb a niekedy

i chemickým zložením. Na základe týchto vlastností im priraďuje kódové označenie.

Na túto klasifikáciu naväzuje i systém definovaných denných dávok (DDD).

Systémy ATC a DDD sú pravidelne upresňované špecializovaným pracoviskom Svetovej

zdravotníckej organizácie (angl. skratka - WHO).

Farmakokinetika

Farmakokinetika sa zaoberá hlavne kvantitatívnymi závislosťami vstupu liečív do organizmu,

vplyvom prvého prietoku pečeňou, celkovou biologickou dostupnosťou, distribúciou

a redistribúciou liečív, biotransformáciou v pečeni a elimináciou obličkami.

Cieľom tejto oblasti klinickej farmakológie je vytvorenie objektívneho základu pre

racionalizáciu dávkovania lieku, ale tiež pre jeho individualizáciu, ktorá akceptuje odlišnosti

jednotlivých chorých.

Farmakokinetika tiež študuje časový priebeh pohybu liečív v organizme, hlavne ich

absorbciu, distribúciu a elimináciu. Tieto deje sa dajú popísať pomocou matematických

modelov.

Základné klinicky významné používané pojmy vo farmakokinetike sú:

distribučný objem sa dá charakterizovať ako medzi podanou dávkou liečiva (hlavne

i.v.) a jeho koncentráciou v čase. Jedná sa o odvodený parameter, ktorý má limitovaný

význam v klinike.

eliminačný polčas (t1/2) je farmakologický parameter, ktorý charakterizuje rýchlosť

vylúčenie liečiva z organizmu.

celková clearence (CL) je mimoriadne významný parameter, ktorý udáva množstvo

plazmy alebo krvi, ktoré sa úplne očistí za jednotku času všetkými eliminačnými

cestami. Je to určujúci parameter dávkovania liečív pri ich opakovanom podávaní.

biologická dostupnosť súhrnne označuje podiel účinnej látky, ktorá sa dostáva do

systémového krvného obehu.

Farmakodynamika

Farmakodynamika študuje účinky liečív a mechanizmy ich pôsobenia, ktoré sa uskutočňujú

na rôznych úrovniach od organizmu ako celku až po molekulárnu úroveň.

Nešpecifický účinok je vyvolaný pôsobením fyzikálno-chemickými vlastnosťami látky (pH,

liposulibilita a pod.).

Špecifický účinok, uplatňujúci sa u väčšiny liečív, je výsledkom interakcie týchto látok iba

s určitými bunkovými štruktúrami. Špecifické interakcie sa uskutočňujú spravidla pomocou

receptorov. Kvantitatívna analýza vzťahu medzi koncentráciou (dávkou) liečiva a účinkom je

významná pre objasnenie mechanizmu pôsobenia látky. Popisuje to pomocou pojmom afinita

a vnútorná aktivita.

Afinita charakterizuje schopnosť látky naviazať sa na určitý receptor pri určitej koncentrácii

látky.

Vnútornú aktivitu je možno charakterizovať ako schopnosť látky vyvolať po naviazaní na

receptor zmeny, ktoré vedú k ovplyvneniu efektora. Je možno ich vyjadriť pomerom účinku

danej látky k maximálne dosiahnuteľnému účinku, ktorý je možno vyvolať. Pri zvyšujúcej sa

koncentrácii sa obyčajne účinok zvyšuje.

Individuálne rozdiely v liekovej odpovedi

Základné ochorenie, prípadne súbežne prebiehajúce ďalšie ochorenie, sú najčastejšími

príčinami interindividuálnej variability v odpovedi organizmu na liek. Pohyb liečiva

v organizmu môžu ovplyvniť štrukturálne a funkčné poruchy tráviaceho systému, zmeny vo

väzbe liečív, poruchy hemodynamiky a znížená funkcia eliminačných orgánov. Klinicky

najvýznamnejšie sa uplatňujú vplyvy kardiovaskulárnych ochorení, ochorenie pečene

a obličiek.

Liekové interakcie

Pod pojmom liekové interakcie rozumieme vzájomné pôsobenie dvoch alebo viacej liečív,

ktoré môžu byť terapeuticky žiadúce i nežiadúce. Ich výsledný účinok je pre lekára a pacienta

zaujímavý v tom, ako ovplyvňujú účinnosť a bezpečnosť konkrétnych prípravkov.

Farmaceutické interakcie sa uplatňujú napr. pri nesprávnom miešaní prípravkov

navzájom v jednej striekačke, alebo pri pridaní lieku do infúzneho roztoku.

Farmakodynamické interakcie sa klinicky prejavujú najmä pri obsadzovaní aktívnych

receptorov (agonizmus – potencovanie, antagonizmus – rušenie účinku). V klinickej praxi sa

to využíva napríklad pri potrebe zrušenia účinku opiátov – podanie naloxonu ako antagonistu

opiátov, prípadne pri rušení účinkov benzodiazepímov flumazenilom.

Farmakokinatické interakcie sa prejavujú v rôznych etapách prestupu lieku do

organizmu. Väzobné interakcie vznikajú pri kompetenci liečív o rovnaké väzobné miesta na

proteínoch, ale i o väzobné miesta na enzýmoch, čím dochádza k závažným odchýlkam

v metabolizme a v účinku liekov.

III. KLINICKÉ HODNOTENIE NOVÝCH LIEČÍV

Základným predpokladom zahájenia klinického hodnotenie liečív sú výsledky

preklinického výskumu, ktoré majú predpovedať farmakologický účinok a toxicitu novo

vyvíjajúceho liečiva. Formálne prebieha klinické hodnotenie nového liečiva v niekoľkých

fázach. Po skončení preklinického výskumu je úlohou prvej fázy vývoja novej látky

zistenie jej neznášanlivosti u malej skupiny zdravých dobrovoľníkov, alebo, výnimočne,

u chorých dobrovoľníkov. Cieľom je určiť bezpečne tolerovanú dávku pre ďalšiu

vývojovú etapu.

Druhá fáza vývoja predstavuje prvé orientačné overovanie predpokladaného

terapeutického účinku u niekoľko stoviek postupne zaraďovaných chorých.

Charakteristickým rysom tejto fázy je postupné zvyšovanie dávky až do dosiahnutia

požadovaného účinku. Klinické hodnotenie overuje toleranciu, farmakokinetiku

metabolizmus u definovanej populácie chorých.

Cieľom tretej fázy preukázanie terapeutickej účinnosti a bezpečnosti v podmienkach

kontrolovaného klinického hodnotenia. Dôležitým princípom je porovnávanie, pri ktorom

sa hodnotí účinnosť a bezpečnosť dvoch terapeutických postupov, dôležitou súčasťou sú

tzv. slepé štúdie (využitím placeba - neúčinnej látky) a randomizácia (náhodné

prideľovanie osôb do súborov – liečených i kontrolných).

Získané podklady tejto fázy sú súčasťou žiadosti o registráciu prípravku, ktorá je

podmienkou jeho zavedenia do klinickej praxe.

štvrtej fáze

sa získavajú nové informácie o prípravku, o jeho účinnosti a bezpečnosti,

vyhodnocujú sa nežiadúce účinky a interakcie a kontraindikácie v podmienkach širokého

terapeutického využitia.

Základnou podmienkou všetkých etáp je dodržiavanie zásad správnej klinickej praxe,

ktorá zaisťuje objektivitu získaných údajov o prípravku. Samostatná časť zásad správnej

klinickej praxe sa venuje etickým otázkam, hlavne činnosťou etických komisií a postupu

pri získavaní informovaného súhlasu dobrovoľníkov, ale i pacientov k pokusom.

IV. ZÁSADY FARMAKOTERAPIE V DETSKOM VEKU

Pri farmakoterapii pediatrických pacientov si treba uvedomiť, že dieťa nie je zmenšenou

kópiou dospelého. Existujúce dávkovacie schémy, odvodené od veku, hmotnosti, povrchu,

môžu slúžiť len ako orientačné hodnoty, pretože neberú do úvahy individuálne rozdiely vo

vývoji, ktoré sú značné najmä v najnižších vekových kategóriách. Podávanie liečiva

v kritických obdobiach rastu môže ovplyvniť ďalší vývin jedinca. Lieky, ktoré sú pre dospelého

netoxické, môžu ťažko poškodiť plod alebo dieťa najmä tým, že zasiahnu do vývojového

programu štruktúr a funkcií.

Dieťa, predovšetkým v skorých vývojových štádiách, sa líši od dospelého organizmu vo vzťahu

k lieku nielen v kvantitatívnych, ale aj kvalitatívnych parametroch. Zmenené podmienky na

úrovni farmakokinetiky (nedostatočná kapacita biotransformačných enzýmov, eliminačných

orgánov, znížená väzbová kapacita plazmatických bielkovín, zmenená distribúcia farmaka

v organizme...), ale aj na úrovni farmakodynamiky (zmeny na úrovni receptorov i efektorov)

nútia individuálne, podľa veku dieťaťa, prehodnocovať interakciu lieku s vyvíjajúcim sa

organizmom.

Deti sa rastom a vývojom líšia nielen od dospelého, ale aj navzájom v jednotlivých vekových

obdobiach (prenatálne obdobie, novorodenec, dojča, batoľa, dieťa predškolského a školského

veku, puberta).

Príčinou problémov v rozhodovaní o použití liekov sú:



farmakokinetické faktory



farmakodynamické faktory



compliance, aplikácia liekov



rozdielne prejavy ochorení



rozdielna reaktivita na noxu

Novorodenecké obdobie

Novorodenecké obdobie (prvých 28 dní života) je obdobím adaptácie organizmu zo stabilného

vnútromaternicového prostredia na stále sa meniace vonkajšie prostredie. Novorodenec má

funkčne nezrelé mnohé systémy organizmu, ktoré sú vystupňované u predčasne narodených

detí.

Novorodenec je zvlášť rizikovou vekovou skupinou pre výskyt nežiadúcich účinkov liečív pre

vysoký stupeň expozície placentárnym transferom, materským mliekom a počas neonatálnej

intenzívnej starostlivosti.

Nie je dostatok farmakologických údajov u mnohých liečív, používaných v neonatológii.

Funkčný deficit v metabolizme a exkrécii liečív môže u novorodenca spôsobiť prolongované

pôsobenie liekov a tým jeho kumuláciu v organizme.

Kojenecký a detský vek

Vývoj a rast organizmu prebieha počas celého detského obdobia, čo spôsobuje rozdiely vo

farmakokinetike lieku v detskom organizme. Čím je dieťa mladšie, tým je rast a vývoj

intenzívnejší a v závislosti od toho je odlišná aj reakcia na liečivá. Terapeutické katastrofy sa

nevyskytujú len v novorodeneckom období (poškodenie chrupu po tetracyklínoch, gray baby

syndróm po užívaní chloramfenikolu - spôsobený redukciou aktivity glukuronyltransferázy

a tým jeho kumuláciou v organizme, hemolytická anémia po podávaní vitamínu K...). Tkanivá

detského organizmu odpovedajú na podané liečivo častokrát iným spôsobom ako tkanivá

dospelého jedinca. Deti sa vyznačujú individuálnou variabilitou v citlivosti na liečivá. Niektoré

deti potrebujú podstatne vyššie, iné naopak nižšie dávky lieku ako iné deti tej istej hmotnosti

a rovnakého veku na dosiahnutie terapeutického účinku. Tieto rozdiely sa môžu prejaviť

rezistenciou alebo naopak vysokou vnímavosťou na podané liečivo.

U novorodencov a kojených detí treba počítať aj s prechodom liečív do materského mlieka.

Dostávajú sa tam lieky, ktoré sú rozpustné v tukoch alebo majú charakter slabých zásad a lieky

s nižšou molekulovou hmotnosťou.

Puberta

Puberta je obdobie zrýchleného rastu, komplexom somatických, funkčných a psychických

zmien a celkovou prestavbou organizmu, ktorá vedie k dospelému jedincovi, schopnému

reprodukcie. V tomto období sú typické zmeny sekrécie mnohých žliaz s vnútorným

vylučovaním. Nastávajú zmeny v zložení organizmu. Znižuje sa objem telovej vody, zvyšuje

sekrécia pohlavných hormónov, zmnožuje sa tukové tkanivo. Vzostup sekrécie androgénov

u chlapcov zvyšuje aktivitu oxidázového systému cytochrómu P 450 (urýchli sa vylučovanie

teofylínových derivátov z organizmu).

Interakcie liečív

Súčasné podávanie viacerých liečív tomu istému dieťaťu môže modifikovať účinky

jednotlivých zložiek terapie. Interakcie sa môžu vyskytovať na rôznych úrovniach účinku

liečiva od jeho resorpcie až po efekt na úrovni receptorov. Výsledkom interakcie je často

nepredvídateľný klinický účinok alebo nežiadúce až toxické účinky liečiva. Interakcie môžu

nastať už v príprave na podávanie liečiva (zmiešanie viacerých liekov v injekčnej striekačke,

infúznej fľaši...). Liečivá navzájom ovplyvňujú svoju resorpciu z miesta podania (miesto

vpichu, tráviaci systém, koža, inhalácia), väzbu na bielkoviny, afinitu k enzýmom pri svojom

metabolizme, vylučovanie v obličkách, žlči, gastrointenstinálnom trakte, väzbu na špecifické

bunkové receptory. Farmakodynamické a farmakokinetické interakcie sa dajú predpokladať,

keď účinok jedného liečiva blokuje alebo potencuje účinok iného, súčasne podávaného

medikamentu.

Nežiadúce účinky liečív

Každý medikamentózny zásah do organizmu je farmakoterapeutickým rizikom, ktoré sa

prejavuje vznikom nežiadúcich účinkov liečív. Špecificita detského veku zvyšuje riziko vzniku

nežiadúcich vedľajších účinkov. V prospektívnej štúdii až 30% novorodencov malo nežiadúce

účinky liečív, z nich 25% predlžovalo hospitalizáciu.

Individuálne rozdiely v dávke liečiva

Aj v prípade, že sa dávkovanie liečiva prispôsobuje veku, hmotnosti, povrchu tela a štádiu

zrelosti, môže dôjsť k prekvapivej klinickej reakcii na liečivo. Liečivo nemusí dosiahnuť

terapeutickú koncentráciú v krvi a tkanivách, alebo naopak sa môžu objaviť nežiadúce

komplikácie z vysokej koncentrácie liečiva alebo zo vzniku metabolitov, ktoré by sa v tejto

vekovej kategórii nemali už objaviť. Príčinou môžu byť farmakogenetické vplyvy, výživa, iné

súčasne pôsobiace endogénne alebo exogénne vplyvy. Pri dávkovaní treba zvažovať aj súčasné

chronické ochorenia dieťaťa. V pediatrii by sa mala dodržiavať zásada prispôsobovania dávky

liečiva klinickej odpovedi dieťaťa a podľa možnosti ju kvantifikovať (diuréza po furosemide,

pokles krvného tlaku po antihypertenzívach...). Dávkovanie liečív odporúčané výrobcom

nesmie byť strnulou schémou, treba ho pružne prispôsobiť reakcii a celkovému stavu dieťaťa.

Dnes už nie je problémom sledovanie plazmatických koncentrácií niektorých liečív alebo ich

metabolitov.

Dávkovanie liekov v pediatrii

Aj napriek pokrokom vo farmakológii sa stále vyskytujú terapeutické chyby u detí. Liečivá,

ktoré sú u dospelých netoxické, môžu ťažko poškodiť plod alebo dieťa. Spektrum vedľajších

a toxických účinkov je u detí odlišné a u detí s vyskytuje častejšie. Dieťa reaguje odlišne na

mnohé lieky ako dospelý. Reakcia závisí od stupňa vývoja dieťaťa, jeho veku, výšky,

hmotnosti, ochorenia. S ohľadom na rozdiely vo farmakokinetike novorodencov a menších detí

nie je vhodné redukovať dávky liečív podľa veku alebo telesnej hmotnosti, tento prepočet je

často neuváženým zjednodušením, ktoré môže spôsobiť nežiadúce účinky. Chýbajú guidelines

pre detskú populáciu, preto sa stále vyskytujú chyby v dávkovaní, čo môže viesť k ťažkým,

občas až fatálnym komplikáciám u malých pacientov. Nie je prípustné ordinovať deťom

znížené dávky dospelých.

V pediatrickej praxi sa najčastejšie používajú prepočty podľa nasledujúcej schémy, ak presné

dávkovanie pre jednotlivé vekové obdobia neuvádza výrobca :

dávka u dospelého x povrch dieťaťa v m2

dávka pre dieťa =

–––––––––––––––––––––––––––––––––––

povrch dospelého v m2 (l,73)

pričom sa povrch tela dieťaťa v m2 určí pomocou nomogramov podľa telesnej výšky

a hmotnosti dieťaťa.

Skutočné dávky liečiva, ktoré sa dostávajú do organizmu, závisia od liekovej formy. Mnohé

lieky sa pre deti pripravujú v tekutej forme. Suspenzie obsahujú nerozpustené čiastočky liečiva,

ktoré treba pred každým použitím pretrepať. Ak sa to zabúda, prvé dávky obsahujú menej

liečiva ako posledné, plazmatické hladiny a tým aj terapeutický efekt sú na začiatku liečby

nízke a neskôr v priebehu terapie sa môže vyskytnúť neočakávaný vedľajší účinok.

Nerovnomerné rozptýlenie čiastočiek suspenzie je častou príčinou neúčinnosti alebo toxicity

liečiva najmä u detí, ktoré užívajú fenytoín.

Chyby v dávkovaní liečív u detí sú spôsobené najčastejšie:

- odvodzovanie a zavádzanie dávok podľa výskumov dospelej populácie

- nedostatok prístupných pediatrických liekových foriem

- nežiadúca koncentrácia medikamentov (malé dávky v mikrogramoch / kg hmotnosti

napr. atropín, digoxin, prostaglandíny...)

- chyby v prepočítavaní dávok (častý prepočet miligramov na kg hmotnosti)

- hypertonické orálne produkty a intravenózne roztoky (fenytoín, fenobarbital, digoxín..)

- limitácia príjmu tekutín (intravenózny erytromycín)

- neoznačené a nežiadúce ingrediencie (benzylalkohol)

- etické bariéry (klinický stav pacienta).

V. FARMAKÁ TRÁVIACEHO ÚSTROJENSTVA

1. Antacidá

Antacidá neutralizujú kyselinu chlorovodíkovú v žalúdku. V minulosti boli veľmi

obľúbenou skupinou liečív, ktorá prinášala chorým rýchlu úľavu od ťažkostí. Medzi

neabsorbovateľné antacidy sa radia napríklad hydroxid hlinitý a hydroxid horečnatý.

Koloidný hydroxid hlinitý má mierne obstipačné účinky a len vzácne, pri dlhodobom

užívaní, môže vyvolať depléciu fosfátov a osteoporózu. Hydroxid horečnatý pôsobí naopak

ako preháňadlo a preto sú antacidné prípravky väčšinou kombináciou oboch látok. Skôr

používaný hydrogenuhličitan sodný (alebo vápenatý) má len krátkodobé pôsobenie. Dobre

sa vstrebáva a môže viesť k systémovej alkalóze. Antacidy môžu vyvolať interakcie

v oblasti absorbcie liečív.

2. Antagonisti H2-receptorov

Antagonisti H2 receptory (H1 antihistaminiká) antagonizujú pôsobenie histamínu na

H2 receptory. Antisekrečný účinok všetkých látok tejto skupiny je približne rovnaký.

Najdlhšie používaným liečivom je cimetidín, ktorý však má početné nežiadúce účinky

(psychické zmeny a hyperprolaktinémia) a inhibuje cytochróm P450. Menej nežiadúcich

účinkov majú novšie látky – napríklad ranitidín a famotidín. Ich používanie zahojí väčšinu

peptidických vredov, ale zostáva možnosť recidívy ochorenia. Profylaktické podávanie

nízkych dávok je niekedy účinné u rizikových pacientov a pri funkčných poruchách.

3. Inhibítory protónovej pumpy

Inhibítory protónovej pumpy (omeprazol, antoprazol, lansoprazol), patria medzi silne

pôsobiace antisekrečné liečivá a ich zavedenie do praxe viedlo k zásadným zmenám terapie

gastrointestinálnych chorôb. Tieto látky sa aplikujú v neaktívnej forme (prodrug).

Po vstrebaní prenikajú do sekrečných kanálov parietálnych buniek, kde sa v kyslom

prostredí premieňajú na aktívnu látku, vytvárajúcu pevnú väzbu s enzymatickým

komplexom protónovej pumpy. Tým je blokovaná sekrécia vodíkových iónov do lumina

žalúdku výmenou za draslíkový katión. Účinok inhibítorov protónovej pumpy je najvyšší

v období maximálnej stimulácie parietálnych buniek, napríklad ráno pred jedlom. Preto je

vhodné ich podávať ráno nalačno. Vzhľadom k uvedeným dejom je nástup antisekrečného

účinku oneskorený, ale pretrváva po dobu 24 - 44 hodín. V súčasnosti sa inhibítory

protónovej pumpy uplatňujú najčastejšie v liečbe peptického vredu, pri gastropadii

indukovanej nesteroidnými antireumatikami, v stresovom vrede, reflexnej chorobe

pažeráku a pri veľkom krvácaní do tráviacej trubice. Spoločne s antibiotikami (amoxycillin,

clarythromycin alebo metronidazol) sú tiež významnou súčasťou eradikačnej liečby

infekcie Helicobacter pylori. Vzhľadom k mechanizmu účinku nie je vhodné podávať ich

súčasne s inými antisekrečnými liečivami, pretože sa tým znižuje ich účinnosť. Opatrnosť

je nevyhnutná tiež v tehotenstve a pri závažnom pečeňovom ochorení.

4. Spasmolytiká a prokinetiká

Spasmolytiká používané v gastroenterológii predstavujú heterogénnu skupinu látok ktoré

relaxujú hladkú svalovinu dutých orgánov. Používajú sa najmä neurotropné spasmolytiká -

napríklad oniové parasympatikolytiká (butylscopolamin bromid), ktoré v porovnaní

s atropínom majú slabšie účinky antimuskarínové a výraznejšie účinky antinikotínové.

Podávajú sa vždy len krátkodobo pri bolestivých spasmoch tráviacej trubice a biliárneho

systému. Tieto látky majú obmedzerný prienik membránami, neprestupujú cez

hematoencefalickú bariéru a nemajú preto centrálne či muskarínové účinky. Majú menší

výskyt nežiadúcich účinkov. Kontraindikované sú napríklad pri glaukóme, hypetrofii

prostaty, tachykardii, paralytickom ileu a pri črevnej nepriechodnosti.

Mulskulotropné spasmolytiká (pitofenon, meberinin, drotaverin) inhibujú fosfodiesterázu,

zvyšujú hladinu intracelulárneho cAMP a relaxujú priamo hladkú svalovinu.

Tieto látky majú niekoľkonásobne silnejšiu aktivitu než papaverin. Kombinované prípravky

obsahujúce muskulotropné spasmolytiká a analgetiká sa používajú u pacientov s biliárnymi

a črevnými kolikami. V gastroenterológii sa dá využiť i spasmolitický účinok ďalších liečív

s inou primárnou indikáciou, napríklad nitrátov, blokátorov vápnikových kanálov,

botulotoxínu, glukagónu.

Prokinetiká (metroclopramid, domperidom) stimulujú a normalizujú motilitu tráviaceho

ústrojenstva tým, že antagonizujú účinok dopamínu. Metoclopramid prestupuje

hematoencefelickou bariérou, ovplyvňuje tým tiež centrálne dopamínové receptory, a má

preto súčasne antiemetické pôsobenie, ale tiež vyšší výskyt nežiadúcich účinkov.

Domperidom má centrálne pôsobenie menej výrazné. Obe látky zvyšujú tonus dolného

pažerákového zvierača, urýchľujú žalúdočnú evakuáciu a gastroduodenálnu koordináciu.

Používajú sa napríklad pri funkčnej dyspepsii a refluxnej chorobe pažeráka.

Karminatíva (deflatulanciá) majú zlepšiť stav pri meteorizme. Oddávna sa používali slabo

účinné rastlinné silice (napríklad z rasce a mäty). Novšie sa používajú protipenivé

prípravky (dimeticon, symeticon), ktoré uľahčujú transport črevného obsahu tým, že

oddeľujú plynnú a tekutú fázu.

Antiemetiká

Liečivá používané k profylaxii nauzey a zvracania sa radia do rôznych skupín. Pred ich

podaním je potrebné objasniť príčinu ochorenia a zhodnotiť jeho závažnosť.

Laxatíva

Základným predpokladom výberu terapeutického postupu je posúdenie vzniku zápchy.

Veľmi významné je posúdiť podiel liekov na vzniku zápchy. Zápchu môžu vyvolať

anticholinergiká, antidepresíva, blokátory vápnikového kanálu, opioidy,

sympatikomimetiká. Základom liečby chronickej zápchy je zmena režimu a diéty, ktorá je

charakterizovaná dostatkom tekutín a zvýšeným obsahom nevtrebateľných vláknin

v potrave.

Pre výber vhodnej látky je dôležitý mechanizmus pôsobenia, podľa ktorého sú laxatíva

zaraďované do niekoľkých skupín:

objemové (nevstrebateľné polysacharidy)

stimulačné (bisacody, glycerol, senna)

zmäkčujúce črevný obsah (tekutý parafín)

osmotické (laktulóza, síran horečnatý, makrogol)

Výber laxatíva určuje tiež rýchlosť účinku. Objemové laxatíva pôsobia v priebehu niekoľko

dní, stimulačné laxatíva v priebehu niekoľko hodín.

Pankreatické enzýmy

Pancreatín sa používa k substitúcii vonkajšej sekrécie pankreasu. Obsahuje amylázu, proteázy

a lipázu, ktoré napomáhajú tráveniu škrobov, bielkovín a tukov. Enzýmy sú ľahko inaktivované

v žalúdku, a preto sa musia podávať tesne pred jedlom alebo po jedle.

VI. KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM

Liečivá používané pri kardiovaskulárnych ochoreniach ovplyvňujú rôzne klinické stavy

vyvolané poruchou srdcového rytmu, kontraktility myokardu, metabolizmu a krvného prietoku.

Kardiovaskulárne funkcie sú navzájom prepojené a preto jedna skupina liečív je často

používaná u rôznych kardiovaskulárnych ochorení.

Poruchy srdcového rytmu

Kontrakcia srdca je vyvolaná elektrickým vzruchom, ktorý sa šíri z buniek pacemakeru

sínusového uzla. Akčný potenciál postupuje v srdci cez predsiene, atrioventrikulárny (AV) uzol

a ďalšie časti vodivého systému na komory srdca. Poruchy srdcového rytmu sa súhrnne

označujú ako arytmie. Vznikajú na podklade poruchy vodivosti, pravidelnosti, vzniku a vedenia

nervového vzruchu. Príčin týchto porúch je veľa, najčastejšie sa jedná o ischémiu, rozvrat

minerálov, prípadne vplyv liekov.

Liečba arytmie vyžaduje stanovenie správnej diagnózy, obyčajne EKG. Základným opatrením

je odstránenie vyvolávajúcej príčiny, cieľom liečby je obnoviť normálny rytmus srdca, zabrániť

návratu arytmie, zmierniť hemodynamické dôsledky a znížiť riziko najzávažnejších arytmií –

fibrilácia komôr.

Antiarytmiká potlačujú arytmie tlmením rôznych membránových iónových kanálov, receptorov

a autonómnych funkcií. Základné rozdelenie antiarytmík vychádza z hlavného mechanizmu

pôsobenia jednotlivých látok, všeobecne akceptovaným je rozdelenie podľa Vauga-Wiliamsa.

Klasifikácia liečív do tried napomáha iba ich výberu, niektoré pôsobia na viacerých miestach

súčasne. Jednotlivé typy arytmií môžu byť ovplyvnené rôznymi antiarytmikami. Liečbu

chronických a závažných arytmií preto musí riadiť kardiológ.

Pri bradyarytmiách má farmakoterapia len obmedzený význam. V rámci prvej pomoci je

možné podať intravenózne atropín, alebo izoprenalín v infúzii, spravidla je potrebná

kardiostimulácia.

Pri hemodynamicky významnej supraventrikulárnej tachykardie, pokiaľ je vagový manéver

neúčinný, je možné podať rýchly bonus adenosínu. Ten znižuje pri vnútro žilnom podaní

automaticitu sínusového uzla a spomaľuje tiež vedenie v AV uzle. Pri farmakologickej liečbe

supraventrikulárnych tachykardií je možné tiež použiť i betablokátory sympatiku, ako

i blokátory kalciového kanála.

V prípade komorovej tachykardie sa obyčajne používa kardioverzia. Tam, kde nie je vhodná, sa

spravidla využíva lidokain alebo amiodaron.

Antiarytmiká majú početné vedľajšie účinky. Pri používaní beta blokátorov sa môže napríklad

objaviť astmatický záchvat, hypoglykémia, bradykardia.

Základné skupiny antiarytmík

Trieda

mechanizmus účinku

príklad liečiva

indikácia

blokáda Na+ kanálov

chinidín

fibrilácia predsiení

blokáda Na+ kanálov

lidokain, mexiletin

komorová tachykardia

blokáda Na+kanálov

propafenon

fibrilácia predsiení

Parox. supraventrikulárna tachykardia

adrenergní beta blok.

Betablok.

Kontrola

komorovej

odpovedi

u supraventrikulárnej tachykardie

III

blokáda K+ kanálov

amidaron

suprav. I komorová tachykardia

blokády Ca 2+ kanálov

verapamil

Diltiazen

kontrola komorovej odpovedi

u suprav. tachykardie

Angina pectoris

Angina pectoris je algická forma ischemickej choroby srdca. Prejavuje sa záchvatmi bolesti na

hrudníku (stenokardiami), ktoré sú dôsledkom nerovnováhy medzi metabolickými nárokmi

myokardu a možnosťami jeho zásobenia kyslíkom. Zníženie koronárnej perfúzie je najčastejšie

spôsobené stenózou koronárnych artérií na podklade arteriosklerózy, niekedy zhoršovaná i ich

spasmom. Farmakoterapia sa snaží o napravenie nerovnováhy, zlepšenie prietoku ischemickým

myokardom, ovplyvnenie aterogenézy a zabráneniu uzáveru cievy trombom.

Prehľad najpoužívanejších liekov u angíny pectoris

a) Nitráty

Vazodilatačné pôsobenie nitrátov je vyvolané uvoľnením oxidu dusnatého. Na periférii vzniká

vazodilatácia s poklesom žilného návratu a arteriálnou dilatáciou. Tým sa znižuje práca ľavej

komory a klesá spotreba kyslíka v myokarde. Na koronárnych artériách dochádza k uvoľneniu

dynamických stenóz. Z týchto dôvodov sú nitráty základným medikamentom

(symptomatickým) u angíny pectoris. Používajú sa k odstráneniu akútnej bolesti a pri

profylaktickom podávaní znižujú výskyt záchvatov. Sublinguálny glyceroltrinitrát (nazývaný

tiež nitroglycerín) má rýchly nástup účinku (niekoľko minút) a je liekom voľby u akútneho

záchvatu angíny pectoris. Sublinguálne liekové formy isosorbiddinitrátu umožňujú jeho

využitie u akútneho záchvatu, retardované liekové formy sú vhodné na dlhodobú profylaxiu

záchvatov ischémie.

Časté používanie vysokých dávok nitrátov, hlavne v liekových formách s pozvoľným

uvoľňovaním, vedie k vzniku tolerancie. Stav je spôsobený vyčerpaním sulfydrylových skupín,

ktorých prítomnosť je potrebná k vzniku oxidu dusnatého z nitrátov. Tolerancia sa prejavuje

znížením terapeutického účinku. Vzniku tolerancie je možno predchádzať vynechaním podania

najmenej 8 hodín. Nežiadúce účinky sa prejavujú bolesťami hlavy , palpitáciami, tachykardiou

a hypotenziou. Nitráty sú kontraindikované u šokových stavov, hypovolémii a pri výraznej

hypotenzii.

Beta-blokátory

Na komplexnom pôsobení betablokátorov pri angína pectoris sa podieľa hlavne spomalenie

frekvencie srdca, zníženie periférneho cievneho odporu a kontraktility myokardu. Zlepšuje sa

tým koronárny prietok a znižujú sa metabolické nároky srdca. U chorých s námahovou angínou

pectoris, hlavne pri zvýraznenej sympatikoadrenergnej aktivite sa znižuje frekvencia záchvatov

i výskyt kardiovaskulárnych komplikácií.

V liečbe angíny pectoris sa uplatňujú betablokátory nasledujúcich skupín:

Kardioselektívne blokátory bez vnútornej sympatikomimetickej aktivity (napr. atenolol,

betaxolol, metorplol a bisoprolol). Kompetitívne antagonizujú myokardiálne receptory beta 1.

U pacientov s bradykardiou sa môžu uplatniť kardioselektívne betablokátory s vnútornou

symptikomimetickou aktivitou (celiprolol), u ktorých stimulácia beta 2 receptorov vedie

k zosilneniu vazodilatačných účinkov. Vazodilatačné pôsobenia majú tiaž kombinované alfa

a beta blokátory (carvedilol). Kontraindikáciou betablokátorov sú hlavne výrazná bradykardia

a vyšší stupeň atrioventrikulárnej blokády.

Blokátory kalciových kanálov

Blokátory vápnikových kanálov sa radia k najčastejší používaným látkam pre liečbu angíny

pectoris a hypertenzie. Základným mechanizmom účinku je ovplyvnenie presunu káliových

iónov v bunkových membránach s následným znížením iónov Ca2+ v cytoplazme buniek

hladkých svalov cievnej steny a kontraktilných a vodivých buniek myokardu. Do tejto skupiny

radíme látky s rozdielnou chemickou štruktúrou, ktoré majú rôzne farmakologické

a terapeutické pôsobenie.

Farmakologické pôsobenie sa prejavuje vazodilatáciou, poklesom krvného tlaku,

a u verapamilu a diltiazenu tiež výrazným pôsobením na myokard a prevodový systém srdca

s následným znížením kontraktility, poklesom frekvencie srdca a spomaleným vedenia vzruchu

v myokarde.

Najstaršie neretardované prípravky (nifedipin, diltiazen a verapamil) pôsobia iba krátkodobo.

Nifedipin vedie k reflexnej aktivácii sympatického nervového systému s následným zvýšením

frekvencie srdca a minútového výdaja srdca. Výrazné kolísanie krvného tlaku zvyšuje riziko

kardiovaskulárnej morbidity a mortality. Toto riziko bolo znížené vývojom prípravkov

s pozvoľným uvoľňovaním. Ďalší rozvoj sa sústredil na prípravu dihydriporidínov s dlhším

eliminačným polčasom výraznejšou cievnou selektivitou a s menším účinkom na prevodový

systém. Predstavitelia tejto skupiny sú napríklad amlodipín, felodiín alebo nisoldipín.

Klinické použitie antianginóznych liečív závisí na priebehu a príčine ochorenia, závažnosti

prejavov a na prípadnej prítomnosti pridruženého ochorenia. K liečeniu akútnych záchvatov

stabilnej námahovej angíny sa používajú sublinguálne liekové formy nitroglycerínu a malé

antiagregačne pôsobiace dávky kyseliny acetylsalycylovej. Pokiaľ sa záchvaty ochorenia často

opakujú, je vhodná pravidelná, dlhodobá liečba betablokátormi. Pri nedostatočnej klinickej

odpovedi sa súčasne používajú blokátory vápnikových kanálov, niekedy naviac v kombinácii

s dlhodobo pôsobiacimi nitrátmi. Blokátory vápnikových kanálov sú indikované predovšetkým

u pacientov s hypertenziou a námahovou angínou pectoris a u starších pacientov. Pokiaľ sú

betablokátory kontraindikované a nie je prítomná porucha systolickej funkcie ľavej srdcovej

komory, je vhodný diltizen alebo verapamil. Je možné liečbu kombinovať s dlhodobo

pôsobiacim nitrátom. Pri súčasnej prítomnosti angíny pectoris a systolickej dysfunkcii ľavej

komory sa používajú dlhodobo pôsobiace nitráty sa novšími dihydropiridinovými blokátormi

vápnikových kanálov, respektíve s inhibítormi ACE. Pri neznášanlivosti uvedených

farmakoterapeutických skupín a u rezistentných foriem ochorení je možné uvažovať

o aktivátore draslíkových kanálov nicorandilu, ktorý stabilizuje membrány a znižuje vstup

vápnika do buniek.

Odlišná je liečba pri nestabilne angíne pectoris spôsobenej obvykle prasknutím

aterosklerotického plátu a následnými komplikáciami. Cieľom farmakoterapie je znížiť akútnu

bolesť a znížiť riziko infarktu myokardu. Nestabilná angína pectoris je indikovaná

k neodkladnej koronarografii. Ďalší postup sa určí podľa zmien na koronárnych tepnách.

Infarkt myokardu

Infarkt myokardu je ložisková ischemická nekróza buniek srdcovej svaloviny. Ochorenie

vzniká pri kritickom nepomere medzi ponukou kyslíka a jeho potrebou na podklade náhleho

uzáveru či extrémneho zúženia koronárnej tepny zásobujúcej príslušnú oblasť. Najčastejšou

príčinou ochorenia je vznik trombu na sklerotickom pláte. Terapia sa okrem podpornej

starostlivosti snaží o úľavu od bolesti, podporu revaskularizácie a zníženie mortality. Liečebné

opatrenia sa významne uplatňujú v počiatočnej fáze ochorenia i pri dlhodobej liečbe.

Akútne liečebné opatrenia

Bolesť pomáhajú odstrániť opiáty (fentanyl), inhalácia kyslíka a nitráty. Rutinné podávanie

nitrátov všetkým pacientom však nie je vhodné. Ich infúzna aplikácia je indikovaná len pri

akútnom srdcovom zlyhaní, pri súčasnej hypertenzii a pri pretrvávajúcich, či opakujúcich sa

stenokardiách. Revaskularizáciu podporuje primárna perkutánna koronárna intervencia alebo

podanie trombolytík. V súčasnosti sa v liečbe infarktu používajú dve infúzne trombolytiká:

streptokináza a tkanivový aktivátor plazminogénu (t-PA, altepláza). Výhodou streptokinázy je

predovšetkým jej cena a mierne nižšie riziko krvácania do mozgu. Výhodou t-PA je o niečo

vyššia účinnosť. Heparín v predhospitalizačnej fáze je vhodný len pred transportom na

primárnu perkutánnu koronárnu intervenciu. Mal by byť podaný súčasne s kyselinou

acetylsalicylovou ešte pred prevozom pacienta. Heparín pred uvažovanou trombolýzou vhodný

nie je, pretože zvyšuje riziko krvácavých komplikácií. Heparín podávaný po trombolýze

vykonávanej streptokinázou má iba obmedzený význam. Nieje nutné ho podávať vôbec, alebo

postačuje podkožné podávanie nízkomolekulárneho heparínu počas niekoľkých dní.

V akútnej fáze infarktu sa uplatňujú i ďalšie látky. Prípadné podanie betablokátora už pred

hospitalizáciou vyžaduje vždy individuálny postup. Je účelné predovšetkým u pacientov

s tachykardiou, hypertenziou a bez známok srdcového zlyhania. Betablokátory prispievajú tiež

k potlačeniu bolesti, tachyarytmii, obmedzujú negatívny vplyv stresu. Pri pľúcnom edéme je

vhodné podať vnútrožilovo furosemid. Pri rozvoji kardiogénneho šoku (pokiaľ nie je

spôsobený závažnou arytmiou) je na mieste infúzia s dopamínom, napríklad v kombinácii

s doputamínom. Pokiaľ nepostačuje k udržaniu krvného tlaku, podáva sa adrenalín alebo

noradreanlín.

Sekundárna prevencia po infarkte myokardu

Zásadná je úprava životosprávy a životného štýlu. Veľmi dôležitá je abstinencia fajčenia.

Žiadny liek v sekundárnej prevencii nie je schopný znížiť mortalitu o 50% tak, ako to dokáže

prerušenie fajčiarskeho zlozvyku. Obézni pacienti by mali zredukovať telesnú hmotnosť.

V strave je nutné obmedzovať živočíšne tuky a zvýšiť podiel ovocia a zeleniny.

Antiagreganciá (kyselina acetylsalicylová ) v malých dávkach znižujú riziko reinfakrtu alebo

úmrtia o 25%. Antikoagulanciá sú indikované u pacientov s aneuryzmou ľavej komory

a nástennými trombami, u pacientov s tromboembolickou chorobou a u pacientov s chronickou

fibriláciou predsiení. Betablokátory znižujú mortalitu a výskyt infarktov asi o 20 – 25 percent.

Účinok antiagregancií a beta-blokátorov je na sebe nezávislý. Beta-blokátory by malo dostávať

pri prepustení z nemocnice približne 80 percent pacientov. Pacienti s kontraindikáciami

(napr. astma, bronchiale, respiračná insuficiencia) majú dostávať verapamil alebo diltiazen.

Dihydropiridiny (nifedipin) sa v liečbe IM obvykle nepoužívajú. Nitráty sú indikované len pri

angíne pectoris. Ich podávanie u pacienta po IM, ktorý nemá angínu pectoris, nie je

odôvodnené.

Inhibítory ACE sú indikované u všetkých pacientov s významnou dysfunkciou ľavej komory

alebo s prejavmi srdcového zlyhania. Liečba zahájená 24 - 48 hodín po IM obmedzuje

remodeláciu myokardu a znižuje mortalitu až po niekoľkoročnom sledovaní. Statíny podávané

podávané pacientom po IM, ktorí majú koncentráciu LDL cholesterolu pod 2,6 mmol/l, znižujú

mortalitu v priebehu 5 rokov približne o 30%.

Chronické srdcové zlyhanie

Pojem chronického srdcového zlyhania označuje stav, pri ktorom srdce nie je schopné

prečerpávať krv, za predpokladu dostatočného žilného návratu. Narušením práce srdca sa

prejavuje nedostatočnou dodávkou krvi a živín tkanivám a súčasne viazne odstraňovanie

metabolických splodín a oxidu uhličitého. Najčastejšou príčinou tohto stavu je ICHS, často

v spojení s hypertenziou. Kompenzačné mechanizmy chronického srdcového zlyhania zahŕňajú

najmä aktiváciu sympatoadrenálneho systému a zapojenie renin-angiotenzin-aldosteronového

systému. Tieto neurohumorálne kompenzačné mechanizmy vyvolávajú tachykardiu,

vazokonstrikciu, retenciu sodíka a tekutín a zvýšenie srdcovej kontraktility. Kompenzačné

mechanizmy pôsobia redistribúciu krvi a zvyšujú dodávky kyslíka životne dôležitým orgánom.

Priaznivé ovplyvnenie hemodynamiky je však len krátkodobé a má dlhodobo nepriaznivé

dôsledky, prejavujúce sa napríklad tachykardiou, zvýšením práce srdca, zníženým prekrvením

myokardu, retenciou tekutín a stratou kália.

Liečenie srdcového zlyhania sa snaží zmierniť, alebo odstrániť hlavne únavu a zníženú

výkonnosť, dýchavicu a periférne opuchy. Cieľom liečby je tiež zvýšiť toleranciu záťaže,

a predĺžiť chorým život.

Farmakologická intervencia pri chronickom zlyhaní srdca

Farmakologická intervencia

skupina liečív

Zníženie nežiadúcej neurohumorálnej

aktivácie

inhibítory ACE, beta blok.,

blokátoryreceptorov pre aldosterón

odstránenie periférnej vazokonstrikcie

inhibítory ACE, vazodilatanciá

odstránenie retencie Na a K

diuretiká

zvýšenie kontraktility myokardu

pozitívne inotropné látky

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) sú dnes liekmi prvej voľby chronického

srdcového zlyhania. Priaznivo ovplyvňujú zmeny spôsobené aktiváciou systému renin-

angiotenzín-aldosteron a spomaľujú rozpad bradykinínu. Vazodilatačné pôsobenie v oblasti

žilného a tepenného riečišťa je sprevádzané zvýšením srdcového výdaja. Zlepšuje sa prekrvenie

životne dôležitých orgánov vrátane obličiek, zvyšuje sa vylučovanie sodíka a vody. Jednotlivé

inhibítory ACE majú odlišné farmakokinetické vlastnosti, ale rozdiely v terapeutickom alebo

nežiadúcom pôsobení nie sú podstatné. Rýchlu elimináciu má napríklad captopril, pomalšie

vylučovanie napríklad enapril a dlhodobý účinok napríklad lisinoplril a ramipril.

Nežiadúce účinky sa často prejavujú ako dráždivý kašeľ, spôsobený hromadením bradykinínu,

a hypotenzia. Ďalej sa môže objaviť napríklad angioneurotický edém, kožná vyrážka

a zhoršenie renálnych funkcií. Vzhľadom k nebezpečenstvu hyperkálemie sa nedoporučuje

kombinácia inhibítorov ACE s kálium šetriacimi diuretikami. Inhibítory ACE sú

kontraindikované pri renálnej insuficiencii, pri obojstrannej stenóze renálnych tepien

a tehotenstve.

Diuretiká

Diuretiká, podávané v kombinácii s inhibítormi ACE a s betablokátormi, sa používajú

u pacientov s prejavmi mestnania v systémovom alebo pľúcnom obehu. Nesmú sa podávať

u pacientov bez opuchov, bez obehového preťaženia a bez dýchavice. Pri miernom mestnaní sa

podávajú thiazidové diuretiká. Ich účinok sa znižuje pri poklese renálnej funkcie. Pri

závažnejšom mestnaní sa používa furosemid. Závažnou nežiadúcou reakciou pri podávaní

thiazidových, ale diuretík kľučky (furosemid) je hypokalémia, ktorá zvyšuje nebezpečenstvo

vzniku arytmií, najmä pri súčasnom používaní digoxínu. Toto nebezpečenstvo nevzniká pri

použití diuretika šetriaceho draslík, napríklad spironolaktónu, ktorý antagonizuje nepriaznivé

účinky aldosterónu.

Srdcové glykozidy

Najdôležitejším srdcovým glykozidom je digoxín, ktorý v bunkách srdcového svalu inhibuje

Na+ - K+ - ATP ázu. Dochádza k iónovým zmenám, ktoré vedú k vzostupu intracelulárnej

koncentrácie vápnikových iónov a ku zvýšeniu kontraktility myokardu. Okrem pozitívne

inotropného pôsobenia spomaľuje digoxín tvorbu vzruchu (negatívne chromotropný účinok)

a spomaľuje vedenie vzruchu (negatívne dromotropný účinok). Zvyšuje tiež dráždivosť

predsiení i komôr. Digoxín pôsobí tiež nepriamo prostredníctvom vegetatívneho nervového

systému. Má cholinergný účinok a znižuje odpoveď na podnety sympatiku. Jednoznačnou

indikáciou digoxínu je symptomatické chronické srdcové zlyhanie pri poruche funkcie ľavej

komory s tachyfibriláciou predsiení. Digoxín zmierňuje symptómy (dušnosť, opuchy), znižuje

napríklad počet hospitalizácií kvôli zhoršeniu srdcového zlyhania, ale nezlepšuje prognózu

ochorenia. Na rozdiel od inhibítorov ACE neznižuje mortalitu pacientov. Rozporné zostáva

jeho použitie pri srdcovom zlyhaní a sínusovom rytme.

Digoxín má malú terapeutickú šírku a preto taktiež častý výskyt nežiadúcich reakcií.

Najčastejšie sú nechutenstvo, nausea, zvracanie, bradykardia a poruchy srdcového rytmu.

Najčastejšie sa prejavy intoxikácie objavujú u starších pacientov, pri hypokalémii a pri znížení

funkcie obličiek. Závažné sú tiež interakcie digoxínu napríklad s amiodaronom alebo

verapamilom. U týchto stavov je vhodné stanoviť sérovú koncentráciu liečiva. Letalita

intoxikácií je vysoká.

Ďalšie pozitívne inotropné látky

Do tejto skupiny patria liečivá používané iba krátkodobo, pri akútnych stavoch, hlavne pri

zhošení chronického srdcového zlyhania. Medzi sympatikomimetiká s prevažujúcim

inotropným účinkom sa radí dopamín a dobutamín. Obe látky stimulujú prevažne adrenergné

beta 1 receptory a mierne sa líšia v ovplyvňovaní ostatných adrenergných receptorov.

V rovnakých indikáciách sa ku zvýšeniu srdcovej kontraktility môžu použiť i inhibítory

fosfodiesterázy III (amrinon, milrinon). Rovnako, ako predchádzajúce látky, podávajú sa iba

krátkodobo. Aplikujú sa vnútrožilovo.

Ostatné liečivá

Izosorbitdinitrát má vazodilatačné účinky. Niekedy sa používa v kombinácii s inhibítorom ACE

pri srdcovom zlyhaní ťažšieho stupňa.

Ako antiarytmiká sa pri chronickom srdcovom zlyhaní môžu použiť amiodaron, sotalol

a betablokátory. Ostatné látky sú nevhodné, pretože zvyšujú letalitu.

U všetkých pacientov, u ktorých je príčinou srdcového zlyhanie ICHS, sa doporučuje kyselina

acetylsalicylová.

Arteriálna hypertenzia

Arteriálna hypertenzia je stav, pri ktorom je opakovane zistené zvýšenie krvného tlaku nad

hodnotu 140/90 mmHg. Hypertenzia je veľmi časté kardiovaskulárne ochorenie, ktoré

predstavuje rizikový faktor vzniku aterosklerózy, sprevádzané postihnutím srdca, mozgu,

očných, renálnych a periférnych tepien.

Pri farmakologickej liečbe sa uplatňujú rôzne skupiny liečív.

Diuretiká sú antihypertenzíva I. voľby, hlavne pri hypertenzii u starších osôb a pri súčasnom

chronickom srdcovom zlyhaní. V liečbe hypertenzie sa používajú thiazidové diuretiká

v dávkach podstatne nižších ako pri liečení opuchov. Furosemid je vhodný u akútnych

i chronických foriem srdcového zlyhania, pri hypertenznej kríze a pri znížení funkcie obličiek.

Vysvetlenie antihypertenzného pôsobenia betablokátorov nie je celkom jednoznačné. Na

klinickom účinku sa pravdepodobne podieľa viac mechanizmov: zníženie srdcového výdaja,

zmena senzitivity baroreceptorov, blokáda periférnych alfa receptorov, zníženie plazmatickej

koncentrácie renínu a iné. Betablokátory sú liekmi voľby hlavne u mladých osôb

s hyperkinetickou cirkuláciou a pri hypertenzii sprevádzanej ischemickou chorobou srdca,

angínou pectoris a po infarkte myokardu.

Inhibítory ACE majú okrem antihypertenzného účinku aj organoprotektívne pôsobenie, čím

ovplyvňujú srdce, obličky a cievy. U hypertonikov sú liekom voľby pri súčasnom srdcovom

zlyhaní, diabetes mellitus a po akútnom IM. Najviac dôkazov o znížení kardiovaskulárnej

mortality pri hypertenzii priniesli klinické štúdie s diuretikami a betablokátormi, novšie tiež

s blokátormi vápnikových kanálov a ACE inhibítormi. Lieky z novších skupín sú indikované,

u tých pacientov kde sú betablokátory a diuretiká neúčinné, pacient ich neznáša, alebo pri

súčasne prebiehajúcom ďalšom ochorení. Blokátory receptorov pre angiotenzín II (sartany) sú

alternatívou pri neznášanlivosti ACE inhibítorov.

Blokátory vápnikových kanálov sú metabolicky indiferentné a znižujú tlak svojim systémovým

vazodilatačným pôsobením. Sú preto používané (s výnimkou krátkodobo pôsobiaceho

nifedipinu) u starších pacientov i pri systolickej hypertenzii, pri hypertenzii sprevádzanej

diabetom, chronickou obštrukčnou pľúcnou chorobou, pri renálnom postihnutí a ischemickej

chorobe dolných končatín. Pri sklone ktachykardii je vhodný dilthiazem alebo verapamil

v liekových formách s pomalým uvoľňovaním.

Liečba hypertenzie je individuálna a komplexná a má ovplyvňovať i ďalšie rizikové faktory.

Základom je vždy nefarmakologická liečba. Medzi hlavné triedy antihypertenzív radíme

diuretiká, betabloátory, blokátory vápnikových kanálov, ACE inhibítory I a blokátory

receptorov pre angiotenzín II.

Blokátory periférnych alfa receptorov (napríklad prasosin, doxasosin), alebo centrálne alebo

periférne pôsobiace látky (napríklad methyldopa, clonidín, moxonidin) sa podávajú len

v zvláštnych indikáciách. Taktiež priame vazodilatanciá (dihydralazin, endralazin, minoxidil)

nie sú liekmi prvej voľby a používajú sa pri ťažkých formách hypertenzie.

U väčšiny pacientov s komplikovanou hypertenziou monoterapia nepostačuje. Kombinovaná

liečba znižuje vznik hypertrofie ľavej komory, výskyt ICHS a rozvoj chronického srdcového

zlyhania.

VII. RESPIRAČNÝ SYSTÉM

Látky používané u ochorení respiračného systému majú v klinickej praxi široké

uplatnenie. Podávajú sa k ovplyvneniu príznakov ochorení (kašeľ), pri poruchách regulácie

tvorby hlienu, jeho konzistencie a odstraňovania z dýchacích ciest. Veľmi dôležitú skupinu

látok predstavujú liečivá používané u chronických ochorení dýchacieho systému (astma

bronchiale a chronickej bronchitídy).

Astma bronchiale

Astma bronchiale je veľmi časté ochorenie so závažnými zdravotnými, sociálnymi

a ekonomickými dôsledkami. Je to chronické zápalové ochorenie, charakterizované

hyperaktivitou bronchov a reverzibilnou obštrukciou malých priedušiek. Obštrukcia priedušiek

je vyvolaná kontrakciou hladkých svalov, opuchom sliznice priedušiek a zvýšenou sekréciou

hlienu. Klinicky sa zápal a hyperreaktivita priedušiek prejavia vznikom záchvatov dýchavice

s piskotami, kašľom a tlakom na hrudi.

Ciele liečby astmy okrem režimových opatrení sú zamerané na prevenciu a odstránenie

príznakov obštrukcie priedušiek. Liečivá sa môžu podávať inhalačne, ale i intravenózne

a intramuskulárne. Najúčinnejšia je liečba inhalačná, pretože sa dosahuje rýchleho nástupu

koncentrácií lieku priamo v mieste ochorenia a znižuje sa výskyt systémových nežiadúcich

účinkov.

Preventívne antiastmatiká

Preventívne antiastmatiká sa používajú pravidelne a dlhodobo s cieľom udržať kontrolu astmy

a zabrániť ireverzibilným dôsledkom zápalu. Z protizápalových prostriedkov majú kľúčovú

úlohu inhalačné kortikosteroidy. Znižujú tvorbu cytokinínov, migráciu buniek zápalu

a zabraňujú ireverzibilným zmenám stien bronchov. Najdlhšie používaným liekom z tejto

skupiny je beclomethason, doposiaľ používaný ako ekvivalent účinnosti pre nové prípravky

(budesonid, fluticason, triamcinolon acetonid). Používajú sa v rôznych inhalačných liekových

formách (prášok, aerosól, roztok), ktoré pomocou špeciálnych aplikátorov umožňujú inhaláciu.

Inhalačná aplikácia výrazne znižuje biologickú dostupnosť steroidov a teda minimalizuje ich

celkové účinky, tieto sa redukujú hlavne na mykózy v dutine ústnej.

U ťažších foriem sa používajú preventívne a dlhodobo beta-2 sympatikomimetiká, tieto pôsobia

bronchodilatačne a znižujú počet exacerbácií ochorení. Pri preventívnom podávaní nie sú

monoterapiou, ale v kombinácii so spomínanými steroidmi.

Medzi preventívne podávané antiastmatiká sa radia i imunoprofylaktické lieky, z nich

najčastejšie je používaný cromoglicat. Tieto lieky ovplyvňujú uvoľňovanie biologicky

aktívnych mediátorov, majú však len pomocný význam. Pri akútnom stave sú neúčinné.

Rýchlo účinkujúce antiastmatiká

Lieky s rýchlym nástupom účinku uvoľňujú prejavy astmatického záchvatu. Antiastmatiká tejto

skupiny sú nazývané tiež lieky úľavové, záchranné. Základnými látkami sú inhalačné beta 2

sympatikomimetiká s rýchlym nástupom účinkom (fenoterol, salbutamol, terbutalin). Používajú

sa spravidla iba zvládnutiu akútneho záchvatu, prevažne v inhalačnej forme. Vnútrožilné

liekové formy sú vyhradené pre najťažšie formy ochorenia a podávajú sa spravidla počas

hospitalizácie. Nežiadúce účinky týchto liekov sú väčšinou dôsledkom predávkovania

a prejavujú sa ako triaška, tachykardia, hypokalémia. Frekvencia používania sympatikomimetík

ukazuje na stav kontroly astmy, často sa opakujúce záchvaty s nutnosťou použitia

sympatikomimetík svedčia o potrebe prehodnotenia taktiky liečby.

Metylxantíny

Farmakologické pôsobenie metylxantínov je vyvolané inhibíciou fosfodiesterázy

a antagonistickým pôsobením na adenozínové receptory. Zvyšuje sa koncentrácia cyklického

adenozínmonofosfátu. Farmakologické pôsobenie je komplexné – okrem bronchodilatácie

stimulujú CNS a majú mierne pozitívne inotropné a mierne diuretické účinky. Krátkodobo

pôsobiaci teofillín je slabšie pôsobiaci ako beta sympatikomimetiká. Aminofilín je komplexná

zlúčenina teofilínu, používaná na prípravu injekcií. Hlavnou nevýhodou teofylínov je ich malá

terapeutická šírka s častými výskytmi nežiadúcich účinkov (GIT, arytmie, dráždenie CNS).

Liečivá ovplyvňujúce kašeľ

Látky, ktoré uľahčujú odstraňovanie hlienu z dýchacích ciest sú v praxi veľmi obľúbené, ale

ich používanie je často na škodu liečby. Podobne tlmenie kašľa, dôležitého príznaku

respiračného ochorenia je odôvodnené iba vtedy, keď je kašeľ neúčelný, nesmeruje

k odstráneniu hlienu a chorého nadmerne vyčerpáva.

Mukolytiká

Mukolytiká sa používajú k uľahčeniu expektorácie (vykašliavania) napríklad u chorých

s akútnou exacerbáciou chronickej bronchitídy, ale i u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii.

Ich účinok prispieva k depolymerizácii hlienu a ku zníženiu jeho viskozity. Najčastejšie

používané látky sú acetlycysteín, carboxyxteín a ambroxol.

Antitusiká

Antitusiká sú látky tlmiace kašeľ. Sú indikované iba krátkodobo u vyčerpávajúceho, suchého

a dráždivého kašľa. Kodeín a príbuzné látky opioidného charakteru znižujú citlivosť dychového

centra pre kašeľ. Tieto lieky však majú vedľajšie účinky opioidov, teda zápchu, prípadne

retenciu moča.

Antitusiká nekodeínového typu (butamirát), pôsobia svojim lokálne anestetickým účinkom.

VIII. FARMAKÁ NERVOVÉHO SYSTÉMU

Periférny nervový systém

Nervový systém sa skladá z dvoch anatomických oddielov – centrálneho a periférneho

nervového systému. Súčasťou periférneho nervového systému sú nervový systém somatický

a nervový systém vegetatívny.

Vegetatívny nervový systém inervuje všetky vnútorné orgány a systémy organizmu (okrem

kostrových svalov s motorickou inerváciou), a preto liečivá ovplyvňujúce funkciu patria medzi

základné farmaká široko využívané.

Vegetatívny nervový systém sa (VNS) skladá z aferentných nervových vlákien centrálnej časti

(hypotalamus, predlžená miecha) a periférnej časti, ktorá je tvorená dvoma veľkými

celkami – sympatickým (adrenergným) a parasympatickým (cholinergným) nervovým

systémom. Vegetatívny nervový systém je súčasťou tzv. neurohumorálnej regulácie organizmu

– prenos podráždenia je v jeho vláknach sprostredkovaný pomocou chemických látok –

neurotransmiterov.

Hlavnými neurotransmiterami periférnej časti VNS sú noradrenalín a acetylcholín. Oba tieto

neurotransmitery majú významnú úlohu vo funkcii CNS. Eferentné časti nervových vlákien sa

skladajú u sympatika i u parasympatika z dvoch sériovo usporiadaných neurónov. Miestom,

kde dochádza k prerušeniu nervových vlákien, sú vegetatívne gangliá. Prvý neurón je

označovaný ako pregangliový, druhý ako postgangliový. Dôležité je, že na rozdiel od

motorických nervov (jediný motoneurón) sa dostávajú k cieľovým orgánom vlákna, ktoré boli

už raz prerušené. Vzhľadom k uvedenému usporiadaniu vytvárajú vegetatívne nervové pletene,

a preto prerušenie vegetatívnych vlákien nevedie (na rozdiel od motorických nervov) k strate

funkcie inervovaných orgánov.

Pregangliové vlákna sympatiku i parasympatiku sú cholinergné, teda prenos impulzu zaisťuje

acytelcholín a receptor, na ktorý tento mediátor pôsobí sa nazýva nikotínový (N).

Acetylcholín sprostredkuje zároveň prenos podráždenia z postgangliového vlákna na efektor

parysympatiku a receptory, na ktoré v cieľových orgánoch inervovaných parasympatikom

pôsobí sa nazývajú muskarínovými receptormi (M).

Noradrenalín pôsobí v periférnej časti VNS ako mediátor prenosu podráždenia

z postganglionárneho vlákna sympatiku na efektorové bunky. Receptory ovplyvňované

v periférnych orgánoch inervovaných sympatikom sa nazývajú receptory adrenergné,

rozlišujeme ich na alfa 1,2 a beta 1,2.

Sympatikomimetiká

Vyvolávajú účinky podobné ako sú po pôsobení endogénneho noradrenalínu a adrenalínu. Ich

účinok môžeme predpovedať:

 podľa typu a lokalizácie receptora na ktorý pôsobia,
 podľa ich prechodu cez hematoencefalickú bariéru

Pôsobia buď:

priamo cez adrenergný receptor

nepriamo ( tvorba, uskladňovanie a vychytávanie mediátorov),

oboma mechanizmami

Rozdelenie sympatikomimetík

Najdôležitejšie je delenie podľa cieľového receptora:

pôsobiace prevažne na betareceptory

napr. fenoterol, metaproterenol,

orciprenalín, salbutamol,

pôsobiace prevažne na

receptory – noradrenalín, metaraminol, fenylnefrín,

metoxamín,

nepriamo pôsobiace –amfetamín, metamfetamín, fenmetrazín, tyramín

Terapeutické využitie sympatikomimetík

Najdôležitejšie využitie

sympatikomimetických účinkov:

lokálna vazokonstrikcia (ich pridanie napríklad k lokálnym anestetikám predĺži ich

účinok pspomalením vstrebávania)

periférny analeptický účinok (prevencia a terapia hypotenzných stavov – hlavne

noradrenalín)

Najdôležitejšie využitie

sympatikomimetických účinkov:

liečba bronchiálnej astmy

zlepšenie činnosti prevodového systému srdca

tokolýza

stimulácie činnosti CNS (najmä efedrín, amfetamín-prechádzajú hematoencefalitickou

bariérou)

zlyhanie srdca (dobutamín)

Najdôležitejšie sympatikomimetiká a ich terapeutické využitie

Názov

receptor

použitie

spôsob podania

Noradrenalín



hypotenzné stavy

i.v.

Adrenalín

 š okové stavy, KPCR

i.v., intratracheálne

Dobutamín



kardiogénny šok i.v.

Salbutamol



 astma, tokolytikum

p.o., aerosol

Fenylefrín



 hypotenzia

i.v.

Metoxamín



hypotenzia

i.v., i.m.

Klonidín



hypertenzia

p.o., i.m., i.v.

Sympatikolytiká



 sympatikolytiká
Kompetitívne a reverzibilne antagonizujú účinky vyvolané

symapikomimetikami. Tie,

ktoré sú účinné prevažne na srdce sú označované ako kardioselektívne (

 1

sympatikolytiká),

antagonizujú ich hlavne bronchodilatačný účinok,

Farmakologické účinky

Znižujú frekvenciu srdca , znižujú kontraktilitu srdcového svalu a znižujú systolický objem,

majú tiež antiarytmogénny účinok. Z ich účinkov na metabolizmus je najdôležitejšie

predĺženie hypoglykemického efektu inzulínu.

Terapeutické použitie

Angina pectoris - pri liečbe sa využíva predovšetkým ich účinok na frekvenciu

a kontraktilitu srdca a následné zníženie spotreby O2

Hypertenzia – predpokladá sa, že popri znížení systolyckého objemu môže hrať

úlohu aj inhibícia tvorby renínu a niektoré účinky v CNS a zníženie uvoľňovania

noradrenalínu z postganglionárnych nervových zakončení.

Srdcové dysrytmie -

sympatikolytiká znižujú tvorbu a vedenie vzruchov. Sú

účinné najmä pri supraventrikulárnych tachykardiách rôzneho typu.

Feochromocytóm

Nežiadúce účinky

Njadôležitejšie nežiadúce účinky sú dôsledkom ich mechanizmu účinku:

Bradykardia, vznik srdcového bloku

Depresie kontraktility srdca

Hypotenzie

Interferencia s účinkom inzulínu

Účinky na CNS – slabosť, depresia

sympatikolytiká

Charakteristickým účinkom týchto látok je ich schopnosť konvertovať presorický efekt

alfasympatikomimetík. Prechádzajú cet hematoencefalitickú bariéru a blokádou alfa receptorov

v CNS môžu vyvolať celé spektrum nežiadúcich účinkov (depresia, krče).

Rozdelenie alfa-sympatikolytík

Alfa 1 selektívne – prazocín, fentolamín

Alfa 2 selektívne – yohimbín, idazoxan

Terapeutické využitie alfa-sympatikolytík

Hypertenzia

Feochromycytóm

Poruchy periférnej cirkulácie

Hypertrofia prostaty

Nežiadúce účinky

Ortostatická hypotenzia

Tachykardia (fenoybenzamín, tolazolín)

Bradykardia (prazosín, terazosín – na začiatku ich podávania)

Nepriamo pôsobiace sympatikolytiká

Látky, ktoré zasahujú do tvorby, ukladania a uvošňovania noradrenalínu (znižujú uvedené

procesy) nazývame nepriamo pôsobiace sympatikomimetiká. Medzi uvedenými

sympatikolytikami nerozlišujeme ich alfa a beta efekt, , lebo ich výsledkom je znížená ponuka

noradrenalínu na obidvoch adrenergných receptoroch.

Príklady účinkoch nepriamo pôsobiacich sympatikolytík:

po podaní falošného prekurzora sa tvorí „falošný“ mediátor, ktorý je menej účinný ako

pôvodný ( alfametyldopa)

deplécia noradrenalínu v zásobných granulách (rezerpín, guanetidín) inhibíciou vstupu

noradrenalínu do granúl. V cytoplazme prítomný noradreanín je rozkladaný

enzymaticka pomocou MAO

znížením uvoľňovania noradrenalínu :

a. zníženie priepustnosti membrán (bretýlium a guanetidín)

b. aktiváciou presynapticky lokalizovaných alfa 2 adrenergných receptorov (klonidín),

alebo inhibíciou presynaptických b2 receptorov.

Parasympatikomimetiká

Parasympatikomimetiká sú látky s podobným účinkom, ako podráždený parasympatikus.

Pôsobia buď:

priamo na M.receptor (priamo pôsobiace)

a. acytylcholín a jeho deriváty (metacholín, karbachol, betanechol)

b. alkaloidy (pilokarpín, muskarín)

nepriamo – inhibítory acetylcholínesterázy AchE (fyzostigmín, pyridostigmín,

organofosfáty)

Priamo pôsobiace parasympatikomimetiká

Acetylcholín

Má priame muskarínové i nikotínové cholinergné účinky.

Farmakologické účinky

Po jeho podaní vo vyšších dávkach sa objavujú tieto hlavné reakcie:

kardiálna inhibícia

periférna vazodilatácia

kontrakcia kostrových svalov

kontrakcia hladkého svalstva v GIT a bronchoch.

Kombináciou kardiálnej inhibície a periférnej vazodilatácie (ktorá je výsledkom uvoľnenia

NO) dochádza k ščervenaniu kože, ku zvýšeniu kožnej teploty a k zvýšenému poteniu. Po

vydychovaní aerosolu nikotínu sa zjaví bronchospazmus až asfyxia.

Ak je podaná vysoká dávka, uplatní sa i „nikotínový“ efekt , zvýši sa krvný tlak a dochádza

k tachyklardii.

Podaný acetylcholín neprechádza hematoencefalickou bariérou a preto centrálny účinok

nemá.

Terapeutické použitie

Terapeuticky sa acetylcholín používa veľmi málo, vzhľadom na jeho krátko trvajúci účinok,

používajú sa skôr estery acetylcholínu.

Nepriamo pôsobiace parasympatikomimetiká

Inhibítory acetylcholínesterázy (AchE)

Podľa toho, či väzba inhibítorov AchE trvá len niekoľko hodín, alebo sa viaže dlhodobo,

rozdeľujeme ich na :

a. reverzibilné inhibítory AchR

b. ireverzibilné inhibítory AchE (organofosfáty)

ad. A.

Predstaviteľmi tejto skupiny sú nor. Fysostigmín, neostigmín, edrofónium)

Fyzostigmín blokuje AchE, pôsobí aj priamo na žľazové bunky a bunky hladkého

a kostrového svalstva, podobne ako acetylcholín., Vyvoláva miózu a znižuje vnútroočný

tlak. Nikotínový účinok sa prejavuje u pacientovs myastenia gravis, u ktorých zosiľňuje

svalovú kontrakciu.

Používajú sa (hlavne neostigmín) ako antidótum nedepolarizačných relaxancií – hlôavne

v anesteziológii.

Ad B.

Ireverzibilné inhibítory AchE.

(organofosfáty)

Z tejto skupiny sa len paraooxon používa v očnom lekárstve, najdôležitejší význam majú

ako insekticídy a pesticídy. Medzi zvlášť účinné látky tejto skupiny patria bojové chemické

látky tabun, sarin, soman. Sú to lipofilné látky, ktoré dobre prenikajú membránami

i neporušenou kožou, prenikajú do CNS a rezorbujú sa z GIT.

Farmakologické účinky

Pôsobenie organofosfátov je charakterizované:

účinkom na CNS, kde zo začiatku pozorujeme stimulačný účinok a neskôr tlmivý

účinkami na kostrové svalstvo a vegetatívne gangliá. Na začiatku sa prejaví stimulačný

účinok a neskôr tlmivý až paralyzujúci vplyv

muskarínové účinky sa prejavia na žľazách a hladkom svale GIT, bronchov a maternice

Otrava ireverzibilnými inhibítormi cholinesterázy

Tieto látky sa veľmi dobre rezorbujú všetkými prívodnými cestam. Otrava organofosfátmi

sa rozvíja v závislosti od prívodných ciest.

Pri perkutánnej rezorbcii dochádza najskôr k lokalizovanému poteniu na postihnutom

mieste a k svalovým zášklbom v najbližšom okolí

Po inhalácii týchto látok je na prvom mieste bronchospazmus, profúzna sekrécia nosovej

sliznice a tiež príznaky postihnutia oka (mióza, akomodačný spazmus)

Pri perorálnom podaní sa rýchlo rozvíjajú príznaky z postihnutia GIT (nauzea, zvracanie,

hnačky, kolikovité bolesti). Postupne sa zhoršuje dýchanie, zrak, objavuje sa mióza, kŕče,

bolesti hlkavy a bradykardia.

Kŕče sa generalizujú, pacient postupne upadá do bezvedomia.

Liečba otráv

Na zvládnutie otravy je potrebné:

zamedziť rezirbciu ďaľšieho množstva organofosfátov

blokovať účinky vyplývajúce z nadbytku acetylcholínu podávaním antidót (atropín)

protikŕčové látky

podávať reaktivátory AchE (pralidoxim a trimedoxim)

Motorická časť periférneho nervového systému

Poruchy periférnej časti motorického nervového systému ovplyvňujú funkciu kostrových

svalov, ich postihnutie sa klinicky prejavuje hlavne svalovou slabosťou, únavou, stuhlosťou,

bolestivosťou, niekedy atrofiou, či bolestivými kŕčmi.

Centrálny nervový systém

Antipsychotiká

Antidepresíva

Depresívne poruchy sú závažnou a často sa vyskytujúcou afektívnou poruchou. Základné

príznaky depresie zahrňujú rôzne emočne-kongitívne a biologické poruchy, ktoré sa prejavujú

pesimistickou náladou až smútkom, stratou sebadôvery, únavou, apatiou, nechutenstvom,

poruchami koncentrácie a poruchami spánku. Niekedy sa prejavy vyskytujú samostatne, často

sa tieto poruchy vyskytujú v cykloch, striedaním depresií a mánií. Depresívna porucha je tiež

častým príznakom u mnohých chronických somatických ochorení (malignity).

Antidepresíva sa používajú na zlepšenie efektivity pri rôznych formách depresií. Antidepresíva

účinkujú s latenciou niekoľkých dní, ich spoločným mechanizmom účinku je zvýšenie

dostupnosti monoamínov v synaptickej štrbine.

Liečenie a výber antidepresíva sa riadi klinickým priebehom ochorenia, profilom nežiadúcich

účinkov, ale i predchádzajúcim liečením. V súčasnosti sa najčastejšie uplatňujú tricyklické

antidepresíva (i keď s klesajúcou tendenciou) a selektívne inhibítory vychytávania serotonínu

(SSRI). Prednosťou selektívnych inhibítorov vychytávania serotonínu je lepšia tolerancia, ale

hlavne menší výskyt nežiadúcich účinkov, prevažne antimuskarínového typu. V porovnaní

s tricyklickými antidepresívami je prednosťou SSRI neprítomnosť kardiotoxicity a vyššia

bezpečnosť i pri prípadnom predávkovaní.

Anxiolytiká a hypnotiká

Látky tejto skupiny znižujú vplyv exogénnych a endogénnych podnetov, ktoré nepriaznivo

ovplyvňujú pocit komfortu a vyvolávajú i poruchy spánku. Jedná sa o heterogénnu skupinu

liečív.

Anxiolytiká

Pocit strachu a úzkosti je u človeka dosť bežný a spravidla nie je potrebné terapeuticky

zasahovať. Charakteristickými prejavmi rôznych úzkostných porúch je úzkosť a panický strach,

často sprevádzaný somatickými príznakmi (hnačka, paliptácie, potenie, stenokardie). Na vzniku

úzkostných porúch sa predpokladá účasť neurotransmiterov (GABA – gamaaminomaslovej,

serotonínu – 5 hydroxitriptamínu a noradrenalínu).

Najpoužívanejšími anxiolytikami sú benzodiazepíny, ktoré zosilujú pôsobenie

GABA – primárneho inhibičného neurotransmitera. Účinnosť benzodiazepímov závisí

čiastočne na metabolizme a použitej dávke. Okrem anxiolytického účinku majú tiež

myorelaxačný, antikonvulzívny (protikŕčový) a vo vyšších dávkach celkovo tlmia činnosť

CNS.

Benzodiazepíny sú veľmi často predpisované anxiolytiká.

Z nežiadúcich účinkov je u časti pacientov významné pretrvávanie účinku do druhého dňa

a tým obmedzenie ich výkonu a pozornosti, závrate, ale i lieková závislosťou starších pacientov

môžu paradoxne vyvolať exitovanosť.

Nebezpečné sú interakcie s látkami, ktoré tlmia funkcie CNS, v praxi najnebezpečnejšia je

kombinácia s alkoholom. Pri predávkovaní sa používa kompetitívny antagonista Flumazepil,

ktorý sa viaže na benzodiazepínové receptory.

Veľmi závažnú problematiku, kde sa benzodiazepíny využívajú, predstavuje liečenie

nespavosti. Nespavosť je subjektívny pocit nedostatku spánku a túžby po ňom.

Pri terapii je potrebné odlíšiť nespavosť ako príznak inej choroby, od tzv. neorganickej formy

nespavosti, ktorá sa vyskytuje bez ďalších súvislostí. Je preto potrebné starostlivo zvažovať

použitie benzodiazepínov, pretože závislosť na tieto lieky je veľmi častá a jej liečba je

komplikovaná.

Epilepsia

Cieľom antiepileptickej liečby je znížiť prehnanú a synchronizovanú aktivitu neurónov, ktoré

sa podieľali na vzniku epileptického záchvatu. Antiepileptiká znižujú počet záchvatov

a zmierňujú záchvatovité prejavy tým, že zvyšujú kŕčový prah. V ich pôsobení sa uplatňujú

rôzne mechanizmy:



Inhibícia napäťovo riadených sodíkových kanálov (carbamazepin, valproat, phenytoin,

lamotrigin)



Zosilnenie stimulácie GABA (benzodiazepíny)



Inhibícia vstupu vápnika do buniek neurónov (etoxuximid).

Výber vhodného antiepileptika závisí od typu záchvatu, na poznaní farmakokinetických

a farmakodynamických vlastností, na terapeutickej odpovedi a tolerancii. Vedľajšie účinky

antiepiletík sú závažné a preto liečba patrí do rúk špecialistov.

Analgetiká

Lieky využívané v liečbe bolesti tvoria heterogénnu skupinu. Z didaktických dôvodov je

vhodné ich rozdeliť na neopioidné analgetiká, ktoré sa dajú zaradiť do skupiny nasteroidových

protizápalových látok a opioidy, teda lieky odvodené od ópia.

Nesteroidové analgetiká

Nesteroidové protizápalové látky (non steroidal anti-inflammatory drugs – NSAIDs,

nesteroidové antirireumatiká, NSA) patria medzi najbežnejšie používané analgetiká.

V celosvetovom meradle sa odhaduje, že viac než 100 miliónov ľudí pravidelne užíva NSA.

Ich popularita spočívala hlavne v ich analgetickej účinnosti, protizápalovému efektu, ale i ich

využitiu pri horúčke. Nezanedbateľným dôvodom je i to, že laická, ale i lekárska komunita sa

i pri urputných bolestiach stále vyhýba opioidom pre strach zo závislosti a iných vedľajších

účinkov (niekedy i z pohodlnosti vyzdvihnúť si špeciálne recepty).Zabúda sa pri tom, že NSA

sú ale zdrojom veľkej morbidity a mortality, pretože majú dráždivý účinok na žalúdočnú

sliznicu, inhibujú funkciu krvných doštičiek a zhoršujú funkciu pečene a obličiek. Veľké

množstvo pacientov, ktorí užívajú NSA pri chronických ochoreniach, prestáva brať terapiu pre

stupňujúce bolesti brucha, ktoré môžu ale tiež vyústiť do závažných komplikácii zo strany

gastrointestinálneho, traktu, prípadne i iných orgánov.

Súčasné štúdie sú venované ochranným prostriedkom proti poškodeniu žalúdka, ale i takým

NSA, kde by práve spomínané účinky boli minimalizované. Vzhľadom na spomínanú masovú

konzumáciu NSA jedným z faktorov, ktoré blokujú široké rozšírenie či už tzv. selektívny

blokátorov cyklooxygenázy, ako i liekov s protektívnym účinkom na gastrointestinálny trakt je

ich vysoká cena, a tým ich nedostupnosť pre pacientov i zdravotné poisťovne štátov s menej

výkonnou ekonomikou.

Mechanizmus účinku NSA

Za hlavný mechanizmus účinku NSA je považovaná inhibícia syntézy prostaglandínov, ako ju

v roku 1971 popísal J.Vane.

NSA pôsobia inhibíciu enzýmov cyklooxygenázy (COX), ktoré premieňajú kyselinu

arachidonovú na prostaglandíny. Existujú dva izoenzýmy, COX-1 a COX-2. COX-1 je

enzýmom konštitučne syntetizovaný v mnohých orgánoch, hlavne v žalúdočnej sliznici,

pečeni, obličkách a krvných doštičkách. Produkcia prostaglandínov v týchto oblastiach udržuje

ich fyziologickú funkciu. Napríklad prostaglandíny v žalúdočnej sliznici pomáhajú udržiavať

prietok krvi v sliznici a ich funkciu bariéry, prostaglandíny v obličkách a pečeni regulujú

regionálny prietok krvi, prostaglandíny v krvných doštičkách ovplyvňujú ich agregáciu, ktorá

urýchľuje zrážanie krvi. Inhibícia tvorby prostaglandínov môže byť obzvlášť škodlivá

v podmienkach hypovolémie, hypotenzie a slabého srdcového výkonu. Procesy, ktoré

ovplyvňujú NSA ukazuje nasledujúca tabuľka:

Tabuľka č.1.

Procesy ovplyvnené NSA

Syntéza prostaglandínov

Syntéza leukotriénov

Produkcia superoxidových radikálov

Uvoľňovanie superoxidových radikálov

Uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov

Agregácia neutrofilov a adhézia

Funkcia lymfocytov

Produkcia cytokinínov

Metabolizmus chrupavky

Tvorba reumatoidných faktorov

COX-2 je induktibilný enzým, ktorý je v dospelom organizme normálne prítomný v malom

množstve, hlavne v bunkách macula densa a v mozgu.

Pri poranení či zápale hladina COX-2 vzrastá v periférnom a centrálnom nervovom systéme a

v monocytoch. Produkciu COX-2 zvyšujú proinflamačné cytokiníny (napríklad intereleukín- 1

alebo tumor necrosis factor alfa), tak ako i ostatné faktory - endotoxín, hypoxia, ischémia. Zdá

sa, že selektívna inhibícia COX-2 poskytuje možnosť selektívnych analgetických a

protizápalových účinkov spoločne so znížením toxicity spojenej s inhibíciou COX-1.

Prostaglandíny sú produkované tiež pôsobením COX-2 v bunkách chrupavky. Takto môžu

prispievať k bolesti kĺbov a kĺbnej deštrukcii pri reumatoidnej artritíde a osteoartritíde.

Metabolické cesty kyseliny arachidonovej a inhibícia cyklooxygenázovej cesty NSA sú

znázornené na obrázku:

Obrázok Metabolické cesty kyseliny arachidonovej a inhibícia cyklooxygenázovej cesty

NSA

COX-2 expresia je zvýšená i v miešnych neurónoch pri periférnom zápale. Inhibícia oboch

enzýmov COX-1 a COX-2 môže prispieť k analgetickým účinkom na miešnej úrovni. Je

pravdepodobné, že COX-2 inhibítory budú pôsobiť oboma mechanizmami - teda periférnym

i centrálnym. Prostaglandíny pochádzajúce z COX-2 expresii v mozgových cievach tiež sú

dôležité pre vznik horúčky.

COX-2 je exprimovaná v rakovinných bunkách hrubého čreva, preto existuje veľký záujem

o použitie NSA všeobecne a COX-2 inhibítorov predovšetkým pri chemoterapii rakoviny

hrubého čreva, hlavne u geneticky náchylnej populácii. Protirakovinné preventívne účinky

COX-2 inhibítorov môžu zahrňovať inhibíciu angiogenézy, či modulácii a apoptózy.

Účinnosť

Klinické štúdie porovnávali COX-2 inhibítory so široko používanými NSA v mnohých

klinických podmienkach. Niektoré štúdie našli COX-2 inhibítory podobné účinky ako tradičné

NSA, ak sa brali do úvahy skoré uľahčenia maximálnej bolesti (VAS) a či celkovej bolesti

(TOTPA) alebo ukazovatele kĺbového zápalu a artritídou.

V klinickej praxi ako COX-2 špecifický liek je označovaný ten, ktorý pri všetkých

terapeuticky používaných dávkach inhibuje COX-2 bez toho, že by inhiboval COX-1. COX-2

preferenčné lieky pri vyšších dávkach vykazujú určitú inhibíciu COX-1. Preto sú preferenčné

inhibítory iba čiastočne bezpečnejšie z hľadiska gastrotoxicity než klasické NSA. Výrazne

bezpečnejšie sú až COX-2 špecifické coxiby –celecoxib a rolexocib.

Farmakokinetika NSA

NSA sú kompletne vstrebávané z gastrointestinálneho traktu, ale toto vstrebávanie môže byť

spomalené potravou. Viažu sa prevažne na plazmatické bielkoviny, predovšetkým albumín a

množstvo voľného lieku je pomerne malé. Väzba na bielkoviny je znížená u rôznych

chorobných stavov, ako ochorenie pečene a obličiek, ako i pri hypoalbuminémii.

Metabolizácia NSA prebieha hlavne v pečeni, kde vznikajú aktívne metability, ktoré sú

vylučované obličkami. Na základe plazmatického eliminačného polčasu môžeme určiť

frekvenciu podávania lieku. To nám tiež umožňuje približne rozdeliť NSA do troch skupín – s

plazmatickým polčasom krátkym (1 - 6 hodín, ktoré je potrebné podávať trikrát i viac denne),

NSA s polčasom stredným (10 - 14 hodín a podávať dvakrát denne), a NSA s polčasom dlhým

(15 a viac hodín a podávaným jedenkrát denne). Ak klinické potreby vyžadujú takú účinnú

látku, ktorá má ale krátky polčas, je možné predĺžiť ich účinok retardovanou formou a tak

podávať 1x denne (diclofenac, ketoprofen). NSA s dlhým polčasom (teda i retardované formy)

majú výhodu v dosiahnutí relatívne stálych, nie príliš kolísajúcich hladín lieku a tiež v lepšej

spolupráci pacienta. Nevýhodou je relatívne pomalý nástup pomalého účinku lieku. Určitej

opatrnosti je treba u starších osôb a u chorých so zníženou funkciou pečene a obličiek, kde by

mohlo dochádzať ku kumulácii NSA v organizme a kde hrozí nebezpečie vzniku nežiadúcich

účinkov. NSA s dlhým polčasom podávame predovšetkým u chorých, ktorí majú kontinuálnu

bolesť kladovú a hlavne nočnú (aktívna reumatoidná artritída, ankylozujúca spondilitída,

malignity), ako i pacienti s rannou stuhlosťou preferujú NSA s dlhým polčasom. Naopak,

pacienti s intermitentnou námahou bolesťou, ako i pacienti s mimokĺbnymi formami

reumatizmu preferujú NSA s krátkym polčasom.

Príkladom, aké sú možnosti ovplyvniť dĺžku účinku manipuláciou so základným generikom

môže slúžiť diklofenak. Ak je indikovaný taký prípravok , ktorý by mal účinkovať za 15-20

minút (dnavý záchvat, ranná bolesť), na trhu sú dostupné buď prípravky s chemickou úpravou

molekuly (diclofenac K –Voltaren rapid), prípadne s mikropeletami pre rýchly a pomalý

nástup účinku (Diclofenac Duo).

Nasledovná tabuľka 2 udáva rozdelenie NSA podľa dĺžky biologického účinku:

NSA PODĽA DĹŽKY BIOLOGICKÉHO ÚČINKU

Krátky (menej ako 6hod.) stredný (6-14 hodín) dlhý(viac ako 15hod.)

Kys.acetylsalicylová

naproxen

piroxikam

Diclofenac

diflunisal

meloxicam

Ibuprofen

celecoxib

nabumeton

Ndometacin

Diclofenac Duo

rofecoxib

Fluribuprofen

Diclofenac ret.

Tiprofenová kys.

Profenid

Nimesulid

Liekové interakcie

Pretože NSA sa vo veľkej miere používajú u starších, polymorbných pacientov, existujú

možnosti vzniku liekových interakcií, z nich najdôležitejšie sú interakcie NSA s perorálnymi

antidiabetikami, intikoagulanciami, antikonvulzívami, antihypertenzívami a lítiom.

Rôzne liekové formy NSA

Základnou a najčastejšou liekovou formou NSA je podávanie perorálne vo forme tabliet a

kapslí. I keď je možné u väčšiny intramuskulárne, prípadne intravenózne podávanie, toto býva

skôr výnimočné u riešení akútnych bolestivých stavov (pooperačná bolesť, koliky).

NSA je možné podať i vo forme čípkov. Pri tomto podaní je maximálnej plazmatickej

koncentrácie dosiahnuté neskôr je nižšia, ale i pokles je pomalší. Túto formu NSA spravidla

volíme u nočnej kľudovej bolesti, prípadne i rannej stuhlosti. V praxi volíme tiež túto formu

pri vzniku gastropatie po perorálnych NSA, kde sa predpokladá lepšia tolerancia. Odpadá síce

priamy toxický vplyv NSA na sliznicu gastroduodena, ale systémový efekt prostredníctvom

prostaglandínov zostáva. Tento systémový efekt je výrazne dôležitejší, takže NSA v čípkoch

nie sú výrazne šetrnejšie voči sliznici GIT-u než NSA podávané perorálne. Nie je možné

zabúdať na kontraindikáciu NSA a to sú hemoroidy. Časť pacientov vôbec nie je schopná si

pre deformity čípky zaviesť.

Pomerne rozšírenou formou podávanie NSA je aplikácia lokálna v mastiach, géloch, sprejoch,

náplastiach a alkoholických roztokoch. Transdermálna aplikácia je možná vďaka

tzv. hlbokému prenikaniu NSA, keď prekonávajú kožnú bariéru a dosahujú v podkožných

tkanivách (v svaloch, väzoch, či kĺbnom puzdre) účinných koncentrácií rovnakých, prípadne i

vyšších ako po podaní systémovom.

NSA v

pediatrickej praxi

Skúsenosti s NSA u dospelých nie je možné jednoznačne prenášať do pediatrickej praxe.

Dieťa nie je zmenšený dospelý – napríklad i vo farmakokinetike detí sú veľké rozdiely oproti

dospelým, pretože u nich vo všeobecnosti zvýšený metabolizmus. Je málo preklinických ale i

klinických štúdií – jednak z etických dôvodov, ale i pre iné spektrum ako i množstvo detských

reumatikov.

Vedľajšie účinky po aplikácii NSA sa u detí vyskytujú vo všeobecnosti menej než u dospelých

a majú inú štruktúru. Menej je nežiadúcich účinkov gastrointestinálnych, častejšie sa objavujú

hematúrie, anémie a hlavne zvýšené hladiny pečeňových enzýmov.

Dávkovanie je vhodné uvádzať v mg/kg, i keď presnejšie je mg/m2. Ako liekové formy sú

výhodné sirupy.

Časť NSA sa v pediatrickej praxi používa ako antipyretikum o horúčkovitých stavov

(ibuprofen, nimesulid). Ich rozšíreniu napomohol strach z komplikácii po salycilatoch u detí

(hlavne Reyovho syndrómu). Avšak pri detskom reumatizme je stále kyselina acetylsalicylová

používaná s úspešnosťou asi u polovice prípadov. Ako nevhodné pre deti sú považované NSA:

pyrazolíny, indometacin, piroxikam, ketoprofén.

Podávanie NSA v starobe

Vzhľadom na predlžovanie ľudského veku stúpa i počet geriatrických pacientov užívajúcich

chronicky NSA. Odhaduje sa, že až 50% celosvetovej spotreby liečív NSA ide na vrub osôb

starších ako 50 rokov. Počet nežiadúcich účinkov po NSA v starobe je častejší ako u mladších

jedincov a zvlášť je vyšší výskyt závažných nežiadúcich účinkov. Je to hlavne preto, že

v starobe je prevaha katabolických pochodov nad anabolickými. To je len jeden z mnohých

patofyziologických procesov, ktoré menia nielen klinické obrazy reumatických chorôb, ale i

odpoveď na podanie NSA. U starých osôb je liečených viac chorôb súčasne a teda stúpa i

riziko interakcií. Je častejší výskyt nežiadúcich účinkov vo všeobecnosti a zvlášť

gastrointestinálnych. Vek nad 65 rokov je považovaný za rizikový faktor vzniku NSA

gastropatie. Spolupráca pacienta s lekárom je v starobe horšia.

Na distribúcii v starobe majú vplyv tieto faktory: znížené množstvo vody v tele, zvýšený

podiel tuku ne celkovej hmotnosti tela, znížené množstvo sérového albumínu a zmenšenie

minútového volumu srdečného, znižujúce prekrvenie hlavne pečene a obličiek. Vylučovanie

NSA obličkami je vo vyššom veku znížené a preto by sa malo u týchto pacientov redukovať

dávkovanie.

Vo všeobecnosti sa dá povedať, že u NSA s kratším polčasom neboli zistené žiadne rozdiely

vo farmakokinetike oproti mladším jedincom (ibuprofen, diclofenac, naproxen, nimesulid).

Z preparátov s dlhším polčasom neboli zistené rozdiely v dĺžke polčasu u tenoxikamu,

meloxikamu a nabutenonu. Medzi látky s predĺženým polčasom u starších jedincov patria:

fenylbutazon, indometacin, ketoprofen, piroxikam.

Dá sa teda zhrnúť, že u starších jedincov by sme sa mali riadiť niektorými zásadami:

Podávanie NSA u starších jedincov vyžaduje obecne vyššiu opatrnosť. Dôležitý je odhad

rizika vedľajších účinkov podrobnou anamnézou a vyšetrením. Potrebné je zároveň

monitorovanie parametrov ako je krvný obraz, krvný tlak, funkcia obličiek. Výhodnejšie sú

látky odskúšané, s kratším biologickým polčasom a tým menším rizikom kumulácie. Titrujeme

dávku, zahajujeme nižšou a hľadáme najnižšiu účinnú dávku. Ak sa vyskytne riziko

gastropatie volíme NSA s nižším ulcerogénnym rizikom, alebo aplikujeme súčasne

misoprostol, H2 blokátory alebo omeprazol. Zvažujeme možnosť interakcií a pacientovi sa

snažíme urobiť presný rozpis jednotlivých liekov.

Využitie NSAID v liečbe chronickej bolesti.

Ako bolo uvedené v úvode, nesteroidové protizápalové látky patria medzi najbežnejšie

používané analgetiká a pri odhade celosvetovej spotreby viac než 100 miliónov ľudí

pravidelne užívajúcich tieto lieky je potrebné zvážiť ich reálne postavenie v liečbe pri

zápalových stavoch, ale i len z čisto analgetickej indikácie. Zároveň je asi potrebné

prehodnotiť, či nie je vhodné, vzhľadom na ich vedľajšie účinky, ich takmer monopolné

uprednostňovanie pred opioidmi.

Vo všeobecnosti sa dá konštatovať, že pri akútnej bolesti (pooperačná, kolikovitá, dnavý

záchvat) je najdôležitejšou požiadavkou analgetický efekt a pri rešpektovaní kontraindikácií sa

nemusíme orientovať na selektivitu k enzýmu COX-2. U chronickej bolesti pre uvedené

možné vedľajšie účinky je vhodné u pacientov nastavených na dlhodobé používanie NSA

využívať lieky, u ktorých bola, alebo sa predpokladá vyššia selektivita k enzýmu COX-2.

Neopioidné analgetiká (teda i NSA) sú pevne zakotvené v trojstupňovej schéme WHO, ktorá je

istým návodom v liečbe bolesti pri malignitách. Ich výber však treba starostlivo zvážiť, pretože

komplikácie u imunologicky, nutrične i hematologicky kompromitovaného pacienta sú

závažnejšie ako v bežnej populácii.

WHO Leader, Ženeva 1986

I. stupeň

Bolesť trvá

Neopioidné analgetikum

II. stupeň

Bolesť trvá

Slabý opioid + Neopioidné analgetikum

III. stupeň

Potentný opioid + Neopioidné analgetikum

NSA pri neonkologickej bolesti

NSA pri reumatoidnej artritíde

NSA sú základným stavebným kameňom liečby reumatoidnej artritídy, i keď ich pôsobenie je

čisto symptomatické. Neovplyvňujú reaktanty akútnej fázy, a neovplyvňujú progresiu

ochorenia. Terapia patrí do rúk špecialistom.

NSA pri akútnej dne

Akútny záchvat je síce bolestivý, ale časovo obmedzený. I keď špecifickým liekom je

kolchicín, vzhľadom na jeho vedľajšie účinky pacienti preferujú NSA. Keďže

nepredpokladáme dlhodobé používanie, môžeme použiť i toxickejšie NSA a vo vyšších

dávkach.

NSA pri osteoartróze (OA)

Pri osteoartróze NSA boli dlho považované za liek voľby, postupne sa však od ich používanie

redukuje, vzhľadom na údaje o ich toxicite na chondrocyty, komplikácie GIT-u ako i fakt, že

spravidla stačí čisté analgetikum (paracetamol).

Pravidlá podávania pri osteoartróze je možné zhrnúť takto:

1. NSA pri OA pôsobí čisto symptomaticky, preto čím menej, tým lepšie.

2. NSA sa podávajú striktne podľa potreby pri bolesti, určitú výnimku tvoria pacienti s veľmi

silnou pokročilou nočnou bolesťou.

3. Pohybovú bolesť netlmíme úplne, určitá miera reziduálnej bolesti má signálny význam pre

pacienta. Preťažovanie kĺbov pod clonou NSA je nesprávne a môže viesť k rýchlej

deštrukcii kĺbov.

4. V iniciálnych štádiách s intermitentnou bolesťou sú indikované NSA s krátkym polčasom.

5. NSA je možné kombinovať s čistým analgetikom (paracetamol) so symptomaticky pomaly

pôsobiacimi liekmi pri OA (chondrotinsulfát,glukozaminsulfát).

6. NSA sú indikované predovšetkým pri zápale (výpotok, teplejší kĺb, kľudová bolesť). Po

časovo obmedzenú dobu sa podávajú vo vyšších, vyslovene protizápalových dávkach.

NSA u mimokĺbneho reumatizmu

Mimokĺbny reumatizmus je veľká a veľmi rozsiahla a heterogénna skupina ochorení, ktoré

niektorí odborníci delia na mimokĺbny reumatizmus lokálny (tenisový lakeť) a celkový

(fibromyalgie), niektorí sem zaraďujú i veľkú skupinu „bolestí v chrbte“. I keď spravidla sú

výhodnejšie rehabilitácie, prípadne lokálne obstreky, u časti pacientov u lumbaga sa

preukázala účinnosť NSA.

NSA pri nereumatických indikáciách

Okrem uvádzaných onkologických indikácií analgetický účinok NSA sa využíva v neurológii,

chirurgii a ortopédii (pooperačná analgézia). Voľne predajné NSA (Ibuprofen 200 mg,

Diclofenac 25 mg) sa využívajú v samoliečiteľstve bolesti hlavy, migrénach, menštruačných

bolestiach).

Nežiadúce účinky NSA

NSA patria medzi lieky s pomerne vysokou frekvenciou nežiadúcich účinkov. Z didaktických

dôvodov je vhodné ich rozdeliť na prostaglandin non dependentné a prostaglandin

dependentné. Ako bolo uvedené, druhá skupina súvisí s útlmom fyziologických funkcií COX-1

dependentných prostaglandínov predovšetkým v obličkách a v bunkách žalúdočnej sliznice.

V praxi sú najdôležitejšie účinky, ktoré zhrnul J Fries do pojmu NSA indikované gastropatie.

Pod týmto rozumieme:

a) dyspeptické ťažkosti, bolesti brucha

b) endoskopicky zistiteľné lézie, vredy, erózie, hemoragie

c) komplikácie: krvácanie, perforácie, komplikované vredy.

Globálne sa dá povedať, že 10-20 % pacientov trpí dyspepsiou. Výskyt endoskopicky

zistiteľných lézií po viac ako osemtýždňovom užívaní je od 30 do 60 %. Závažné komplikácie

s potrebnou hospitalizáciou sa vyskytujú asi v 2 %. Relatívne riziko komplikovanej gastropatie

je u chorých užívajúcich NSA zvýšené oproti populácii bez NSA asi 4x. Mortalita na

komplikáciu NSA gastropatiu dosahuje asi 10 %. Podľa údajov systému ARAMIS zomrie

v USA takto za rok asi 16 000 pacientov. Nasledujúca tabuľka udáva najzávažnejšie nežiadúce

účinky NSA.

Nežiadúce účinky NSA

Gastrointestinálne

dyspepsia

erózie, vredová choroba

krvácanie, perforácie

hepatopatie

Renálne

retencia Na a vody

znížená perfúzie obličiek

akútne zlyhanie obličiek

tubulointerstciálna nefritída

papilárna nekróza

Hematologické

útlm kostnej drene

CNS

únava

cefalea

vertigo, tinitus

Hypersenzitivita

zvýšenie spastickej pohotovosti hladkého svalstva bronchov

lokálne alergické reakcie

Rizikové faktory NSA gastropatie sú všeobecne známe a ukazuje sa, že najvýznamnejším

faktorom je vred v anamnéze. V patogenéze NSA indukovaného poškodenia sliznice GIT sa

uplatňujú jednak vplyv lokálny, spôsobený priamym kontaktom NSA na sliznici GIT a jednak

vplyvy systémové, súvisiace s inhibíciou COX-1 dependentných prostaglandínov. Tie majú

zásadnú úlohu pri udržiavaní normálnej obrannej schopnosti sliznice proti žalúdočnej kyseline.

Prostaglandíny jednak stimulujú sekréciu hlienu, jednak naopak inhibujú sekréciu voľných

iónov a sú dôležité pre správne prekrvenie sliznice. Vplyv systémový (deplécia

prostaglandínov) je pravdepodobne dôležitejší, pretože systémy na zníženie lokálnej toxicity

relatívne riziko príliš nezmenšili (čapíky, enteric coated tablety), zatiaľ čo systémy

interagujúce s prostaglandínmi sú efektívne(misoprostol, COX-2 špecifické lieky) sú úspešné.

Najvýznamnejším opatrením ku zníženiu gastrotoxicity je používanie COX-2 preferenčných a

špecifických liekov. COX-2 preferenčné lieky preukázali predovšetkým schopnosť znížiť

počet dyspeptických komplikácií. COX-2 špecifické lieky, tzv. coxiby, vykazujú zásadnú

zmenu. Bude však potrebných veľa ďalších štúdií, ktoré potvrdia deklarovanú bezpečnosť

coxibov. Limitujúcim faktorom pre ich všeobecnú dostupnosť je vysoká cena týchto

prípravkov. Symptómy spojené s terapiou NSA sú pomerne časté, ich a postupy ich liečby sú

uvedené v tabuľke. Dá sa povedať, že podávanie COX-1 preferenčných a špecifických liekov

pôsobí preventívne v každej fáze. Najdôležitejším opatrením sa však ukazuje redukcia ich

aplikácie len na skutočne potrebné prípady. Veľkú rezervu máme i v edukácii obyvateľstva,

aby si neordinovali svojvoľne rizikové prípravky.

OPIOIDOVÉ ANALGETIKÁ

Pod pojmom opiáty rozumieme alkaloidy získané z ópia, označenie opioidy je všeobecný

pojem pre všetky opiáty a opiátovo pôsobiace substancie.

Klasifikácia opioidov

Potencia

Pôvod

Účinok

Slabé

Prírodné alkaloidy agonista

kodeín

kodeín, morfín

kodeín

dihydrokodeín

diamorfín

oxykodon

Semi-syntetické

tramadol

buprenorfín

dihydrokodeín

Silné

diamorfín

fentanyl

Buprenorfín

dihydrocodein

hydromorfín

diamorfín

oxykodon

metadon

fentanyl

morfín

hydromorfín

Syntetické

oxykodon

methadon

fentanyl

pethidin

morfín

hydromorfín

tramadol

nalbufín

metadon

Parciálny agonista

pentazocín

nalbufín

bubrenorfín

pethidín

pentazocín

Agonista-antagonista

pethidín

nalbufín

tramadol

pentazocín

Mechanizmus účinku: opioidové receptory

Účinok opiátov, analgézia, ale i ich vedľajšie účinky sú dôsledkom interakcie opioidov

s opioidovými receptormi v mozgu a mieche, ktoré normálne interagujú hlavne s endogénnymi

opioidmi, zahrňujúcich endorfíny a enkefalíny. Tieto majú početné opioidové receptory,

rozdelené spravidla na mi, kappa, delta, sigma, epsylon. Za analgetický efekt sa považuje

interakcia s podtypom mí 1 (mí 2 je zodpovedný za útlm dýchania).

„Slabé a silné“ opioidy

Menej potentné opioidy sú doporučené v II. stupni analgetického rebríčka WHO, ale

vhodnejšie je používať termín „opioidy pre ľahkú a miernu bolesť“. Prototypom tejto skupiny

je kodeín, alternatívou je tramadol a dihydrokodeín. Morfín sa zaraďuje už do skupiny

potentných opioidov, jeho alternatívy v tejto skupine sú spravidla metadon, hydromorfín,

fentanyl (hlavne TTS systém).

Agonista a antagonista

Pojem agonistický účinok látky sa používa pre jeho plný farmakologický efekt na všetkých

receptoroch.

Ako antagonistu môžeme charakterizovať látku, ktorá sa síce naviaže na receptor, ale nevyvolá

žiadnu aktivitu, naopak vytláča prípadného agonistu z receptoru. V podstate najpoužívanejším

antagonistom pri opioidoch je naloxon.

Parciálny agonista je taká látka, ktorá má malú vnútornú aktivitu, ale viaže sa na receptor ako

agonista. Tým má menší efekt ako agonista. Ak však má väčšiu afinitu k receptoru ako

agonista, tak ho môže pri ich súčasnom použití vytlačiť z receptora. Toto sa v praxi realizuje

s buprenorfinom. Buprenorfín je parciálny agonista. Ak sa použije sám, tak má agonistické

pôsobenie, ak sa použije v malých dávkach s agonistom, tak má minimálne vedľajšie účinky.

Ak sa však podá vo vyšších dávkach, tak sa chová ako antagonista a môže vyvolať bolesť, ba i

abstinenčný syndróm.

Zmiešaný agonista-antagonista.

O tejto skupine farmák sa dá povedať, že ak je podaný sám agonista spolu s iným agonistom,

tak je antagonista. Pentazocín je zmiešaný agonista-antagonista. Ak sa podá sám, je agonista,

ak sa podá v kombinácii s agonistom, tak sa správa ako antagonista a môže vyvolať

abstinenčný syndróm.

Dobré poznanie účinkov agonistov, antagonistov, parciálnych agonistov a agonisto-

antagonistov je veľmi dôležité k predchádzaniu komplikácií pri podaní opiátov.

Prepočet dávky opiátov.

Približné vyjadrenie slúžiace na prepočet dávok opiátov je pomôcka pri prechode

z jedného farmaka na druhé. Prepočet je len približný, pretože je obrovská variabilita medzi

jedincami. V niektorých prípadoch je i tento prepočet dôležitý pre zabezpečenie kontinuity

terapie.

Približné prepočítavacie dávky medzi opioidmi

Parenterálna forma

Perorálna forma

morfín

10 mg

30 mg

buprenorfín

0,3 mg

0,4 mg SL

kodeín

120 mg

240 mg

diamorfín

4–5 mg

20 mg

hydromorfon

1,5 mg

7,5 mg

methadon

10 mg

20 mg

nalbufín

10 mg

oxykodon

30 mg

pentazocine

60 mg

180 mg

pethidine

75 mg

300 mg

tramadol

80 mg

120 mg

Každý liek musí byť titrovaný podľa bolesti a podľa individuality pacienta.

Morfín

Morfín je potentný opioid vhodný ako liek voľby pre stredne silnú až ťažkú bolesť, najmä

z týchto dôvodov :

 široké terapeutické spektrum

 možnosť viacerých ciest podania

 spoľahlivosť

 dostupnosť

 nízka cena

Farmakológia

Morfín je dobre absorbovaný zo všetkých ciest aplikácie od bežných, až po bukálnu a

sublinguálnu. Plazmatický polčas je 2 – 3 hodiny a býva zmenený u chronických požívateľov.

Efektívne trvanie účinku je okolo 4 hodín, o niečo kratší je po intravenóznej aplikácii. Morfín

je metabolizovaný prednostne v pečeni, hlavne na morfín 3 glukuronid (M3G) a na morfín 6-

glukuronid (M6G). M6G je potentný agonista opiátových receptorov a má veľmi dôležitú úlohu

v klinických prejavoch morfínu, M3G sa zdá že nemá významný klinický účinok. Detekcia

zvýšených hladín M6G v mozgovo cievnom likvore pri chronickom podávaní môže vysvetliť

nepomerne zvýšenú analgéziu v porovnaní so sólo dávkami.

Glukoronidy morfínu sa vylučujú obličkami, a pri poklese renálnych funkcií (fyziologický

pokles vo vyššom veku) môžu zapríčiniť akumuláciu MG6. Jeho zvýšenie v plazme a

cerebrospinálnom moku môže vysvetľovať jeho neurotoxicitu.

Poškodenie pečene neznamenalo zásadnú zmenu farmakokinetiky morfínu, je ale potrebná

zvýšená opatrnosť pri ťažkej hepatálnej insuficiencii.

Zvýšená úroveň sedácie pacientov pri kombinácii s inými látkami je možné skôr pripísať ich

aditívnemu účinku na CNS, ako zmenenej farmakokinetike.

Účinok

Morfín má veľkú terapeutickú šírku, analgézia je vyvolávaná v priamom vzťahu k dávke

s minimálnymi vedľajšími účinkami.

Neexistuje však štandardná dávka morfínu pre bolesť pri malignitách. Doporučená dávka závisí

od veľkosti bolesti, typu bolesti, individuálnych farmakokinetických variáciách, rozvoja

tolerancie a pochopiteľne psychosociálnych vplyvov na percepciu bolesti.

Optimálna dávka morfínu je taká, ktorá kontroluje bolesť a vyvoláva tolerovateľné vedľajšie

účinky. Dávka musí byť titrovaná u každého pacienta individuálne.

Indokácie

Morfín je liekom výberu pre strednú a ťažkú bolesť pri malígnom ochorení.

Opioid senzitívna a opioid rezistentná bolesť.

Opioidové analgetiká nie sú rovnako efektívne pri všetkých typoch bolesti. Ako bolo uvedené,

neuropatická bolesť je málo senzitívna oproti somatickej a viscerálnej bolesti. I keď morfín má

široké terapeutické spektrum a je možné zvyšovať dávku, je treba uprednostniť vhodné

kombinácie liekov (NSAID, antikonvulzíva s morfínom) pred zvyšovaním dávky.

Kontraindikácie

Morfín je treba opatrne podávať u pacientov s:

- renálnym poškodením,

- ťažkou hepatálnou dysfunkciou,

- ťažkým pľúcnym poškodením, cave-astma bronchiale!,

- depresiou CNS ako pri používaní liekov vyvolávajúcich depresiu CNS.

Morfínová intolerancia

Malá skupina pacientov trpí závažnou sedáciou a zvracaním, ktoré neustupujú v prvých dňoch

liečby, tak ako u ostatných pacientov. Títo pacienti musia byť považovaní za pacientov

netolerujúcich morfín a ich farmakologická liečba musí byť prehodnotená.

Aplikácia morfínu

Morfín môže byť efektívny pri rozličných cestách podania. Pre väčšinu pacientov

z malignitami je dostatočná perorálna cesta (hlavne pri použití liekových foriem s rýchlym, ale

i pomalým uvoľňovaním), je možné využiť i parenterálne cesty aplikácie (subkutánne,

intravenózne, spinálne).

Perorálny morfín je preparátom voľby pre pacientov so stredne ťažkou až ťažkou bolesťou

vždy tam, kde je perorálna medikácia možná.

Morfín by mal byť podávaný perorálne vždy, keď je to možné. Tým sa predíde injekčnému

podávaniu a pacient si terapiu môže podávať doma.

Morfín sulfát s rýchlym uvoľňovaním je dostupný v rozličných prevedeniach. V zásade morfín

s rýchlym nástupom je možné podávať od morfínovej tinktúry až po tabletky s rýchlym

uvoľňovaním, farmakologické preparáty sú na trhu dostupné (Sevredol Mundipharma).

Morfín s

pomalým uvoľňovaním

Pre jednoduchú manipuláciu s liekom sú vhodné preparáty, kde dochádza k postupnému

ovoľňovaniu morfínu (MST Continus firmy Mundipharma - morfini sulfas pentahydricus

10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, prípadne Slovalgin firmy Slovakofarma). Uvoľňovanie

účinného farmaka z tabletkovej formy je po požití postupné a nehrozí náhly výstup hladiny

opioidu s prípadným útlmom dýchania. Veľkou výhodou je i udržanie analgetického účinku

počas 12 hodín. Je tiež veľmi výhodný pre starých ľudí s poruchami zraku, ktorí si veľmi ťažko

presne dávkujú lieky, napríklad v kvapkách. Skúsenosti ukazujú, že dávka morfínu v týchto

preparátoch sa dá podľa potreby zvyšovať takmer bez obmedzenia.

Istá výhoda MST Continus sú dostupné dávky 10, 30, 60 a 100 miligramov, čo je obrovskou

výhodou pri zvyšovaní dávok, keďže pacienti okrem analgetickej liečby majú naordinované

spravidla i iné lieky (napr. kardiaká) a takto sa im vlastne minimalizuje počet tabletiek, ktoré

denne musia zjesť. Legislatíva vyžaduje špeciálne formuláre na recepty.

Ďaľšie opioidy využívané v

liečbe bolesti pri malignych ochoreniach

Fentanyl vo forme transdermálneho terapeutického systému

Fentanyl, patriaci do skupiny opioidov, je od šesťdesiatych rokov používaný

v anesteziologickej praxi ako intravenózne anestetikum, patriace do zlatého štandardu. Od roku

1991 bola na trh uvedená i jeho nová lieková forma v podobe transdermálneho terapeutického

systému, v prípravku Durogesic (Janssen- Cilag).

Transdermálny terapeutický systém (TTS) sa stáva v poslednom období formou aplikácie pre

mnohé medikamenty (nitráty, klonidín, hormóny a pod.) podávanie opioidu touto formou bolo

nesporne revolučným krokom. Prax ukázala, že transdermálny terapeutický systém môže

zabezpečiť pri splnení istých predpokladov kontinuálne vylučovanie látky z rezervoáru cez

kožu a tým poskytnúť pri definovanom intervale výmeny náplastí stabilnú hladinu farmaka v

organizme. Keďže pri vstrebávaní obchádza portálny systém, a tým pečeň, vyhneme sa "tzv.

prvej eliminácii" farmaka. TTS je vhodný pre také farmaká, ktoré sú charakterizované vysokou

rozpustnosťou v tukoch, nízkou molekulárnou hmotnosťou, krátkym biologickým polčasom,

vysokou vnútornou aktivitou a malou lokálnou dráždivosťou kože. Zo všetkých dostupných

opioidov tieto kritéria len Fentanyl spĺňa takmer absolútne. Z týchto dôvodov bol TTS fentanyl

ako preparát Durogesic (v USA Duragesic) zavedený v roku 1991 do terapeutickej praxe.

Manipulácia s farmakom je veľmi jednoduchá - stačí stiahnuť kryt z náplasti, náplasť pritlačiť

cca 30 sekúnd na pokožku a ponechať ju do ďalšej výmeny (72 hodín).

Nástup analgetického účinku pri prvej dávke farmaka je pomalý - dostatočná analgézia

nastupuje približne po 12 hodinách. Na preklenutie tohoto obdobia je potrebné podať rýchle

účinkujúce analgetikum - napríklad opioid v infúzii.

Postavenie TTS fentanylu v liečbe bolesti.

Transdermálne formy fentanylu sa pre svoj relatívne pomalý nástup neosvedčili v liečbe

akútnej bolesti. Vo všeobecnosti sa dá povedať, že TTS forma sa vo svojich indikáciách

neodlišuje od indikácií perorálnych foriem potentných opioidov - teda hlavnou indikáciou bude

liečba bolesti pri malignitách, tak, ako ju doporučuje WHO. U chronickej bolesti, kde nie je

pôvodom malígne ochorenie, nasadenie opiátov starostlivo zvážime. Na tento problém sa

názory algeziológov však značne líšia.

V prehľade sú uvedené niektoré charakteristiky komerčne vyrábaných preparátov Durogesic o

rôznej účinnej dávke :

Definované vylučovanie preparátu 25ug/h 50ug/h 75ug/h 100ug/h

Povrch náplasti (cm2)

Obsah fentanylu

2,5 mg 5 mg

7,5 mg 10 mg

Indikácie

1. Transdermálny fentanyl je alternatívnou cestou pre podanie potentného opioidu.

2. TTS fentanyl bude preferovaný pred perorálnou cestou podania opioidov pri poruchách

gastrointestinálneho systému. Veľkou prednosťou sa javí i menej častá obstipácia, ktorá môže

značne komplikovať život mnohým pacientov liečených opioidmi.

3. Pre pomalší nástup účinku sa tejto forme vyhneme u pacientov s akútnou bolesťou, prípadne

s výraznou exacerbáciou chronickej, doposiaľ dobre liečenej bolesti.

4. Nepoužijeme túto formu liečby u nestabilnej a zle diferencovanej bolesti, prípadne pri

nejasnej diagnóze príčiny bolesti.

5. Každá TTS forma je nepoužiteľná pri afekciách kože a podkožia.

6. I keď pri vstrebávaní cez kožu obchádza pečeň, metabolizmus fentanylu prebieha hlavne

v pečeni (len 10% sa vylučuje obličkami). Z týchto dôvodov je treba opatrne podávať opioidy

pri hepatálnej, a nakoniec i pri renálnej insuficiencii.

Ukazuje sa, že pre svoju jednoduchú manipuláciu a dobrú znášanlivosť preparátu sa javí ako

ideálny systém u tých pacientov, kde nie je možné zabezpečiť domácu ošetrovateľskú

starostlivosť a nie je iný dôvod na hospitalizáciu .

Dihydrokodeín

Dihydrokodeín je polosyntetický opiátový derivát, ktorý sa od kodeínu odlišuje

v hydratovaných pozíciách 7 a 8. Vedľa antitusických účinkov prejavuje analgetickú účinnosť

v sile okolo 1/16 morfia.

V publikovaných štúdiách bol DHC Continus použitý u pooperačnej bolesti, postraumatickej

bolesti, chronickej bolesti chrbta, ťažkej artrózy, neurogénnej bolesti spojenej spravidla

s nádorovou bolesťou. Jeho analgetické a antitusické vlastnosti sa využívajú pri postradiačnej

bolesti pľúc, pľúcnych metastáz a karcinóme bronchiolov. V analgetickom Leaderi WHO sa

nachádza na II. stupni.

Biologická dostupnosť DHC je 20 percent, maximálna koncentrácia v plazme bola pozorovaná

po 1,7 hodinách, polčas plazmy je 4 hodiny. Trvanie účinku lieku pri normálnom zložení lieku

sú 4 hodiny, pri forme s pomalým uvoľňovaním (DHC Continus) je 12 hodín.

Podľa predpokladu je metabolizmus dihydrokodeinu podobný ako pri kodeíne. DHC a jeho

metabolity sú vylučované hlavne obličkami. Pri renálnej insuficiencii sa očakáva zvýšená

koncentrácia dihydrokodeinu v plazme.

Pre výborný analgetický účinok a jednoduchú manipuláciu sa DHC Continus ukazuje byť

veľmi výhodným analgetikom. Uvoľňovanie účinného farmaka z tabletkovej formy je po požití

postupné a nehrozia oscilácie hladiny analgetika od výrazne nadprahovej hladiny až k nízkej

s nástupom bolesti. Na trhu sú dostupné tabletky obsahujúce 60, 90 a 120 mg DHC Continus,

čo je obrovskou výhodou - podobne ako i u morfínových preparátov - pri zvyšovaní dávok.

Tramadol

Vo všeobecnosti je tramadol akceptovaný ako analgetikum u stredne silnej až silnej (nie však

krutej) bolesti, a to pri dobrej znášanlivosti preparátu, dokonca i u detí. Zvlášť je v praxi cenený

jeho minimálny vplyv na respiráciu, minimálny obstipačný efekt, ako i minimálny vznik

závislosti od prípravku. Pri epidurálnom podaní sú jeho potenciálne nežiadúce účinky ešte viac

minimalizované. Pri nádorovej bolesti je tramadol vhodný pre II. stupeň trojstupňového

rebríčka WHO.

Vo vnímaní bolesti sa uplatňujú nielen opioidné, ale aj noradrenergné a serotoninergné

mechanizmy. Napríklad prenos vzruchov po dráhe bolesti v zadných rohoch miešnych je

tlmený nielen opioidnými neurónmi, ale i tzv. "zostupnými" inhibičnými dráhami, ktoré na

svojich zakončeniach uvoľňujú noradrenalín a serotonín. Látky tlmiace spätné vychytávanie

noradrenalínu a serotonínu do nervových zakončení, ako napríklad antidepresíva -

thymoleptiká, zosilňujú analgetický účinok opioidných (narkotických) analgetík. Pôvodne sa

predpokladalo, že analgetický účinok tramadolu je sprostredkovaný výlučne opioidnými

mechanizmami. Nové poznatky však ukazujú, že tramadol tiež tlmí spätné vychytávanie

noradrenalínu a serotonínu do nervových zakončení. Je preto možné, že sa v analgetickom

efekte tramadolu uplatňujú tieto (alebo aj ďalšie) neopioidné mechanizmy. Svedčí preto tiež

skutočnosť, že tramadol má pri vyššej analgetickej účinnosti 10x slabšiu afinitu k mi-opoidným

receptorom než kodeín, že analgetické pôsobenie tramadolu sa nedá vždy celkom

antagonizovať naloxonom, že pri tramadole, pri bežnej terapii takmer chýbajú niektoré typické

nežiadúce účinky opioidov (ako napríklad vznik závislosti, obstipácia, útlm respirácie). Do akej

miery tlmí práve podaný prípravok obsahujúci tramadol bolesť prostredníctvom opioidných a

neopioidných mechanizmov, je stále predmetom výskumu.

Pri intoxikáciách prevláda opioidné pôsobenie, a preto je v tomto prípade antidotom voľby

opioidný antagonista naloxon, keď spravidla nedokáže plne antagonizovať účinok tramadolu..

Tramadol je využívaný na liečbu bolesti akútnej i chronickej. Výborne sa osvedčuje hlavne na

tlmenie pooperačnej bolesti, kde sú dobré výsledky i s jeho epidurálnym podávaním buď

samostatne, alebo v kombinácii s klonidínom. V liečbe chronickej bolesti má svoje pevné

miesto v II. stupni podľa Laedera WHO. Dostupnosť v rôznych liekových formách včítane

kapsúl s pomalým uvoľňovaním umožňuje skutočne široké použitie tohoto analgetika.

Spôsoby aplikácie

Perorálna forma je dostupná v kapsliach – 50 mg, (i retardovaná forma – 100 mg), kvapkách,

keď 1 kvapka obsahuje 2,5 mg účinnej látky. Po perorálnej aplikácii sa vstrebáva 90% a účinok

nastupuje po 45 minútach.

Rektálna forma – čapíky po 100 mg. Injekčná forma 50 mg a 100 mg.

Možné závažné vedľajšie účinky opiátov

Spoločnými vedľajšími účinkami sú : obstipácia, sedácia a nausea.

Sedácia rôzneho stupňa je pravidlom u každého pacienta pri započatí terapie. Je spravidla

ľahká a netrvá viac ako 2 – 5 dní. Pacient musí byť upozornený na možnosť sedácie, ospalosti,

letargie, ktoré zmiznú spravidla a je treba povzbudzovať pacientov, aby vydržali toto obdobie a

nevysadzovali terapiu. Ak tieto prejavy neustúpia, je potrebné redukovať dávku. Perzistovanie

sedácie vyžaduje vyšetrenie renálnych funkcií, ako i dôkladné zhodnotenie vnútorného

prostredia, infekcie a pod.

U starších pacientov je možné vyskúšať pomalé zvyšovanie opiátu každé 2 – 3 dni.

Vo výnimočných prípadoch je možné pridať k opiátu amfetamín. Táto kombinácia je efektívna

na potlačenie sedácie, ale môže vyvolať značnú dysforickú reakciu, hlavne u starších a zošlých

pacientov.

Šoférovanie

Terapia opiátmi nemusí byť nutne kontraindikáciou na vedenie vozidla. Pre mnohých pacientov

je šoférovanie nutná súčasť života a niektorí pacienti i s pokročilým nádorom šoférujú. Pacient,

ktorý má stabilnú dávku opiátu (i morfínu), bez prítomnosti ostatných zdravotných

kontraindikácií na vedenie vozidla, môže riadiť bezpečne. Niektorí praktici povzbudzujú

pacientov k tomu, aby si pacienti pred výjazdom na otvorenú vozovku sami sebe urobili „test

vodiča“ - a to tak, že skúsi rýchle zabrzdiť, hýbať vozidlom a pod. S pokročilým nádorom a

s vysokou dávkou morfínu by sa mal vyhýbať dlhým jazdám a jazdám vo veľkej premávke.

Hlboká sedácia až narkóza, s útlmom vedomia a respiračnou depresiou, sa môže prejaviť ak je

dávka veľmi vysoká, ale i pri relatívne malej dávke, často i s veľkou latenciou. Faktory, ktoré

narkózu vyvolajú sú tie isté, ako u sedácie, len rozšírené o útlm dýchania (znížením citlivosti

respiračného centra na parciálny tlak oxidu uhličitého). Liečba - podanie antagonistu - naloxon,

prípadne KPCR.

Dysfória a psychomimetický efekt.

Psychomimetický alebo dysforický efekt sa môže prejaviť v širokom spektre. Z nich základné

sú - dysfória, psychické zmeny, strach, agitácia, panika, pocit nadprirodzenosti,

depersonalizácia, živé sny s otvorenými očami, ťažké sny, halucinácie, dezorientácia,

psychózy. Ak je to nutné, je vhodné podať haloperidol, ak nemá účinok, je vhodné zmeniť

terapiu. Psychomimetické zmeny sú popisované asi u 1 – 2 % po morfíne a asi 10 %

používajúcich pentazocín.

Myoklonus

Multifokálny myoklonus môže byť u niektorých pacientov s morfínom, obyčajne po vyššej

dávke. Ak robia ťažkosti, stačí znížiť dávku, ak to nestačí, skúsiť benzodiazepíny

(clonazepam), prípadne zmenu opioidu.

Gastrointestinálne ťažkosti

Zvracanie a nausea

Nausea je veľmi častá pri terapii s morfínom, zvracanie je menej časté. Obyčajne sa upravia po

niekoľkých dňoch terapie. Sú následkom priameho efektu dráždenia triggerovej zóne v mieche

spravidla následkom žalúdočnej stázy a obstipácie. Je potrebné na to pacienta upozorniť a

vybaviť ho antiemetickou terapiou. Profylaktické podávanie antiemetík sa doporučuje u tých

pacientov, ktorí majú v anamnéze zvracanie po opioidoch, prípadne pri inej terapii.

Obstipácia

Morfín redukuje gastrointestinálnu sekréciu a motilitu, čoho dôsledkom je žalúdočná paralýza a

obstipácia. Z týchto dôvodov, každý pacient by mal mať zároveň s predpisom opioidov i

laxatíva, ako prevenciu obstipácie. Rozvoj tolerancie na morfín nemá vplyv na stav obstipácie.

Xerostomia

Veľká časť pacientov si sťažuje na suchosť v ústach pri terapii morfínom. Liečba je len

symptomatická, treba však posúdiť, či tento nepríjemný účinok nevyvolávajú i iné lieky

s anticholinergickým účinkom, hlavne antidepresíva.

Respirácia

Ako bolo uvedené, respiračná depresia je veľmi obávaný vedľajší efekt liečby opioidmi. Je

zapríčinený zníženou citlivosťou predĺženej miechy na hladinu oxidu uhličitého.

Ako rizikové faktory na túto komplikáciu sa dajú označiť :

 možná respiračná depresia z iných dôvodov,

 vysoké a časté dávky opiátov,
 parenterálna liečba morfínom,
 zvládnutie akútnej terapie inými prostriedkami (blokády) pri zachovalej dávke
opiátu.

Klinicky závažná respiračná depresia je našťastie v bežnej praxi zriedkavá. Výnimku tvoria

rizikoví pacienti. Jedná sa hlavne o pacientov s chronickou obštrukčnou bronchopulmonálnou

chorobou, kde je stimulátorom dýchania hlavne kyslík. Útlm odpovede na oxid uhličitý a

prípadné podanie kyslíka, čo vyradí jediný motor dýchania. Táto komplikácia môže byť fatálna.

Tolerancia, fyzická závislosť a psychologická závislosť.

Nízky stupeň informácií o tolerancii, závislosti je spoločnou príčinou pre poddávkovanie

opiátov pri rakovinnej bolesti.

Obavy z

tolerancie, fyzickej závislosti, psychickej závislosti, nie sú nikdy dôvodom k

opiátovej

analgézii, ak je indikovaná.

Tolerancia je normálna fyziologická odpoveď na chronickú terapiu opioidmi, kedy je potrebné

zvyšovať dávku na dosiahnutie toho istého analgetického efektu.

V praxi pozorujeme, že pacient s malignitou má minimálnu opioidovú toleranciu a vyžaduje len

pomalé zvyšovanie dávky počas týždňov, ba až mesiacov liečby. Je to vo veľkom kontraste

s pozorovaním u toxikomanov, kde sa tolerancia objavuje veľmi rýchlo, keďže títo pacienti sú

pôvodne bez bolesti.

Potreba zvyšovania u pacientov s malignitou je spravidla dôsledkom progresie choroby a nie

vznikom farmakom navodenej tolerancie.

Tolerancia by zároveň nemala zapríčiniť, že sa opioidy stanú posledným útočiskom u pacientov

v terminálnom štádiu. Terapeutická škála morfínu je veľmi široká, teda relatívne vysoká je

i bezpečnosť lieku. Tolerancia nie je v priamom vzťahu s psychickou závislosťou.

Skrížená tolerancia medzi rôznymi opioidmi nie je úplná a alternatívny opioid môže spravidla

minimalizovať problémy spojené s toleranciou. Ak má pacient skúsenosti, že istý opioid mu pri

istej dávke vyvolá vedľajšie účinky, je vhodné skúsiť podať iný opioid na začiatok v polovičnej

prekalkulovanej dávke.

Fyzická závislosť je normálna odpoveď na chronickú expozíciu opioidom, ktorá vyvolá

abstinenčný syndróm, ak je expozícia náhle prerušená.

Príznaky fyzickej závislosti, alebo abstinenčný syndróm vidíme pri podávaní morfínu, ak je

z nejakých príčin zastavený prívod, alebo je podaný antagonista. Tento syndróm je

charakterizovaný anxietou, a agitáciou, rinitídou, lacrimáciou, teplotou, triaškou, svalovými a

viscerálnymi kŕčami, ako i ostatnými príznakmi zvýšenej sympatikovej aktivity. Dĺžka a

charakter abstinenčného syndrómu sú závislé na farmakokinetike podávaného opioidu.

Abstinenčný syndóm sa dá spravidla úspešne liečiť podaním 25-50 % predchádzajúcej dennej

dávky rozdelenej do niekoľkých dávok. Ak bola základná príčina riešená napríklad chirurgicky,

alebo použitím invazívnych anesteziologických techník, tak spravidla stačí 15-25 % dávky.

Fyzická závislosť nevytvára priamy vzťah s rozvojom psychosociálnej závislosti.

Psychologická závislosť je charakterizovaná poruchou správania, ako i ostatných reakcií, ale

vždy zahŕňa nutkanie dostať drogu a pokračovať v jej konzumácii na vyvolanie účinkov.

Drogová závislosť je patologická psychologická odpoveď, nikdy nie fyziologická. Pre pacienta

s pokročilou malignitou diskusia o psychologickej závislosti je irelevantná, a častokrát má za

následok odmietnutie opioidovej terapie až do konca života pacienta.

Mnohé široké štúdie poukázali, že viacerí pacienti, ktorí mali i psychologické problémy pred

maligným ochorením, včítane závislosti na drogách, ak sú nútení používať opioidy z indikácie

bolesti, tak nie je medzi nimi zvýšený počet narkomanov, prípadne inak závislých na droge. Dá

sa teda konštetovať, že riziko narkománie u pacientov s

malignitou je extrémne nízke.

Výber typu a dávky lieku musí byť riadený podľa charakteru a intenzity bolesti. Spoločnou

častou chybou býva ordinácia síce vhodného lieku, ale v neadekvátnej dávke. „Štandardná

dávka“ je síce vhodná pre akútnu bolesť, prípadne pri prvej dávke, ale potom musí byť liečba

prispôsobená individualite pacienta. Táto individuálna titrácia dávky je nutná preto, lebo

existuje vysoká variabilita v senzitivite na analgetikum medzi jedincami, ale i pri rôznych

typoch bolesti

Časový rozpis dávok lieku je potrebný rešpektovať podľa farmakologických vlastností farmaka

a jeho klinického trvania. Je dôležité, aby tento časový rozpis bol striktne dodržiavaný a to tak,

aby nástup účinku lieku nasledoval hneď po odznení účinku lieku predchádzajúceho, aby sa

bolesť vôbec nedostavila. Pacient, ktorý nedodržiava časový rozpis, a dávkuje sa podľa seba,

má sklon k psychologickému návyku na farmakum, dožaduje sa u personálu ďalšej a ďalšej

dávky lieku. Liečba bolesti pri malígnom ochorení nie je vhodná na ordináciu „podľa potreby“.

Personál neskúma, či pacient má bolesť, pacient nevie, ako často si má pýtať liek, personál je

veľmi preťažený inou prácou na to, aby čakal na požiadanie pacienta, a toto všetko vyústi do

nástupu bolesti a jej zlej liečby.

Ak má pacient veľa liekov doma, je vhodné, aby mal všetko jednoznačne rozpísané. Ideálne je,

ak má vlastnú knižku, ktorá ma predtlač na lieky, prípadne i hodnotenie bolesti. Dobré je, ak sú

tam uvedené i lieky proti zvracaniu, nevoľnosti a pod.

Je dôležité, aby mal pacient inštrukcie pre prípad intenzívnej bolesti. Ak nemá, pacient

podlieha panike a stráca dôveru v analgetický program.

Pacient musí byť varovaný pred možnými vedľajšími efektmi liečby. Napríklad mal by byť

upozornený na možnú sedáciu pri zavádzaní opiátu, najmä v prvých dňoch. Podobne, predpis

laxatív súčasne s predpisom opiátov a zdôraznenie ich potreby používania sa predíde nástupu

obstipácie.

Pacientov analgetický program by mal byť tak jednoduchý, ako je to možné. Veľa pacientov

má veľa slabých analgetík a slabých opiátov. Obyčajne sa tento program dá výrazne

zjednodušiť.

Perorálna cesta je najprístupnejšia a najfyziologickejšia a má byť preto využívaná vždy, keď je

to možné. Má byť opustená len v skutočne indikovaných prípadoch. Opakovane je dokázané,

že i pomerne ťažká bolesť sa dá zvládnuť perorálnou medikáciou.

IX. LIEČIVÁ ENDOKRINNÉHO A METABOLICKÉHO SYSTÉMU

Látky tejto skupiny ovplyvňujú hlavne prísun energie, metabolizmus, rast

a dozrievanie buniek, rovnováhu vody a iónov, reprodukčné funkcie a adaptáciu na vplyvy

vonkajšieho prostredia. Z terapeutického hľadiska sa využívajú hlavne k substitučnej terapii,

k ovplyvneniu spätnoväzbovej regulácie, ku zvýšeniu sekrécie inzulínu a k potlačeniu

sekrécie pohlavných hormónov.

Thyreoidálne a

antithyreoidálne liečivá

Poruchy funkcie štítnej žľazy vyvolávajú závažné poruchy. Nedostatočná sekrécia hormónov

štítnej žľazy spôsobuje útlm mentálnych a fyzických funkcií. Ich nadbytok sa naopak

prejavuje zvýšením tkanivového metabolizmu.

Hormóny štítnej žľazy

Zo štítnej žľazy sa do obehu uvoľňuje predovšetkým tyroxín (T4, tetrajódtyronín) a v malom

množstve trijódtyronín (T3, liotyronín). Tvorba oboch hormónov závisí od prívodu jódu a na

regulačnom pôsobení hypotalamu a hypofýzy. Tyreodiálne hormóny sa v klinickej praxi

najčastejšie používajú pri substitučnej terapii. Účinok oboch hormónov nastupuje s latenciou,

pomalšie u tyroxýnu. Podávaním hormónov sa odstraňujú prejavy hypofunkcie štítnej žľazy,

upravuje sa telesná hmotnosť a funkcie orgánov. Pri predávkovaní vzniká hlavne tachykardia,

arytmie, zlyhanie srdca, nekľud, nespavosť a hnačky.

Antityreoidálna liečba

Antityreoidálne lieky sa používajú u chorých s hyperfunkciou štítnej žľazy, hlavne dlhodobo

k navodeniu remisie ochorenia. Môžu byť uplatnené taktiky – zabránenie vstupu jódu do

žľazy, zníženie syntézy hormónu a jeho uvoľnenie do obehu. V súčasnosti sa používajú

hlavice deriváty thiomočoviny – carbimazol, propylthiouracil a thiamazol. Tieto lieky

interferujú so syntézou hormónov štítnej žľazy. Účinok antityreoidálnych liekov nastupuje

s latenciou niekoľkých týždňov a je možné ich objektivizovať, napríklad sledovaním

frekvencie srdca, prípadne meraním reflexu Achillovej žľazy. Podávanie antityreoidálnych

látok je často sprevádzané nežiadúcimi reakciami ako exantém, ale i artralgie. Najzávažnejšie

sú však hematologické prejavy, hlavne leukopénie. V liečbe tyreotoxickej krízy sa používajú

betaklokátory, hydrokortizón a jodidy.

Liečivá používané k terapii diabetu

Diabetes mellitus je často vyskytujúce sa metabolické ochorenie charakterizované zvýšenou

glykémiou a často i glykosúriou. Na podklade týchto porúch sa postupne rozvíjajú špecifické

mikrovaskulárne a nešpecifické makrovaskulárne komplikácie. Základným vyvolávajúcim

činiteľom je nedostatočná sekrécia inzulínu, alebo jeho nedostatočný účinok v periférnych

tkanivách. Diabetes 1. typu je vyvolaný absolútnym nedostatkom inzulínu. Diabetes 2. typu

vzniká najčastejšie u starších osôb s nadváhou alebo obezitou a prejavuje sa relatívnym

deficitom inzulínu spôsobeným rezistenciou periférnych receptorov. Je tiež spojený

s množstvom metabolických odchýliek a chorobných stavov (metabolický syndróm).

Komplexná terapia ochorenia zahrňuje výchovu chorých, diétne a režimové opatrenia,

substitúciu inzulínom a u indikovanej skupiny je orientovaná na bezpečné podávanie

perorálnych antidiabetík.

Inzulín

Inzulín je proteohormóm uvoľňovaný B - bunkami pankreasu. Podieľa sa na udržovaní

homeostázy glukózy, ale tiež na metabolizme tukov a bielkovín. Substitučná terapia

inzulínom je indikovaná u všetkých chorých s diabetom I. typu a tiež u chorých s diabetom

II. typu, ktorých ochorenie nie je dostatočne kompenzované diétou a perorálnymi

antidiabetikami.

Ďalším dôvodom inzulínoterapie u diabetu II. typu sú napríklad orgánové komplikácie,

infekcie, tehotenstvo a perioperačné obdobie. Inzulínové prípravky sa líšia čistotou, ale

i dĺžkou pôsobenie. V minulosti dominovali inzulíny vyrobené zo zvieracích pankreasov, dnes

sú v popredí humánne inzulíny, vyrobené prevažne pomocou genetického inžinierstva.

Pri liečbe inzulínom môže nastať závažná komplikácia - hypoglykémia. Pokiaľ nie je možné

perorálne alebo vnútrožilne podať glukózu, napríklad pri kŕčoch, je možné podať glukagón,

základný hyperglykemizujúci hormón vytváraný A - bunkami pankreasu.

Perorálne antidiabetiká

Perorálne antidiabetiká sú látky, ktoré sa používajú ku zníženiu glykémie u chorých

s diabetom II. typu (non-inzulíndependentným). Sú indikované u chorých, u ktorých najmenej

tri mesiace trvajúca nízkoenergetická diéta s obmedzeným prívodom sacharidov neviedla ku

kompenzácii ochorenia. Podstatnou súčasťou režimových opatrení je tiež výchova chorých

k dostatočnej pohybovej aktivite.

Deriváty sulfonylurey

Deriváty sulfonylurey zvyšujú sekréciu inzulínu za predpokladu, že je zachovalá reziduálna

aktivita B - buniek pankreasu. Sú indikované u chorých bez zvýšenej telesnej hmotnosti a pri

kontraindikácii metforminu. Používajú sa asi u 40% chorých liečenými perorálnymi

antidiabetikami. Sú spojené s výrazným rizikom vzniku hypoglykémie. Najväčšie

nebezpečenstvo hypoglykémie majú starší chorí, zvlášť pri vyšších dávkach.

Deriváty sulfonylurey sú kontraindikované u závažnejších poruchách pečene a obličiek, pri

ketoacidóze, gravidite a laktácii.

Látky znižujúce periférnu inzulínovú rezistenciu

Najdôležitejším súčasným zástupcom skupiny sú biguanidy a z nich je najpoužívanejší

metformin. Tento liek je používaný hlavne u chorých s nadváhou a s diabetom II. typu,

ktorých ochorenie je nedostatočne kompenzované prísnou diétou. Metformín priaznivo

ovplyvňuje metabolizmus lipidov, čo sa prejavuje miernym poklesom triglyceridov

a lipopoproteínov s nízkou denzitou. Podávanie metformínu nie je spojené s nebezpečenstvom

hypoglykémie. U urgentných stavov, v tehotenstve a pred operáciou sa metformín prerušuje

a zahajuje sa inzulínoterapia.

Pri používaní perorálnych antidiabetík je potrebné rešpektovať nasledujúce doporučenia:

 vždy začať nízkou dávkou a postupne ju zvyšovať
 v dlhodobej liečbe uprednostňovať strednú doporučovanú dávku
 pri nedostatočnom účinku používať lieky v kombinácii
 farmakoterapia musí byť vždy súčasťou ďalšej komplexnej liečby.

Cieľom liečby diabetu je udržovanie normoglykémie s cieľom predísť komplikáciám,

ovplyvneniu porušeného lipidového metabolizmu a liečení hypertenzie a obezity.

Kortokosteroidy

Kôra nadobličiek produkuje hydrokortizón (kortisol), ktorý má silnú glukokortikoidnú a slabú

mineralokortikoidnú aktivitu. V kôre nadobličiek sa tvorí tiež aldosterón, hormón

s mineralokortikoidným účinkom.

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy sa klinicky používajú v substitučnej liečbe a častejšie, hlavne vo vyšších

dávkach, tiež v liečbe niektorých ochorení zápalového, autoimunitného a nádorového pôvodu.

Príklad použitia glukokortikoidov:

- nadobličková nedostatočnosť

- supresia nadmernej stimulácie hypotalamo-hypofyzárnej osi

- supresia autoimúnnych ochorení

- prevencia odvrhnutia orgánových transplantátov

- liečba nádorov

- liečba alergických stavov (astma bronchiale, kožné ochorenia).

Úplná substitúcia sa používa u chorých s Addisonovou chorobou, alebo po obojstrannej

adrenalektómii. Dávkovanie má napodobniť fyziologické pôsobenie glukokortikoidov. Pri

akútnej adrenokortikálnej insuficiencii sa podáva hydrocortizón i.v. Glukokortikoidálna liečba

sa podáva len u tých stavov, kde prospech výrazne prevyšuje vedľajšie účinky.

Glukokortikoidy sa podávajú v rôznych liekových formách, pokiaľ je to možné, dáva sa

prednosť liekovým formách pre miestne použitie – kožné, inhalačné (astma bronchiale)

a lokálnym formám pre aplikáciu na sliznicu nosnej dutiny, spojivkového vaku.

Systémové a dlhodobé používanie glukokortikoidov je sprevádzané početnými nežiadúcimi

účinkami, hlavne:

- osteoporóza

- porucha metabolizmu glukózy

- zvýšené riziko aterosklerózy

- myopatie

- supresia imunity

- katarakta

- avaskulárna nekróza kostí

- neuropsychiatrické poruchy

- supresia kôry nadobličiek.

Vo všeobecnosti platí, že výskyt nežiadúcich účinkov sa zvyšuje s dĺžkou ich podávania

a s výškou používanej dávky. Opakované podávanie glukokortikoidov potlačuje sekréciu

adrenokortikotropínu s následnou atrofiou kôry nadobličiek, ktorá môže pretrvávať i niekoľko

rokov po skončení terapie glukokortikoidmi. Adrenokortikálna insuficiencia sa môže prejaviť

slabosťou, artralgiami, únavou a poklesom telesnej hmotnosti. Rýchle ukončenie terapie

glukokortikoidmi môže viesť až k ohrozeniu života. Toto riziko je možno zmenšiť

adekvátnou substitučnou liečbou, ako i postupným znižovaním dávky behom niekoľkých

týždňov.

Mineralokortikoidy

V kôre nadobličiek je syntetizovaný tiež aldosterón, základný mineralokortikoid, ktorý

reguluje metabolizmus vody a minerálov. Jeho produkcia je riadená koncentráciou iónov

a renín - angiotenzínovým systémom. Nízka koncentrácia sodíka v sére, alebo vysoká

koncentrácia draslíka a hypovolémia zvyšujú jeho uvoľňovanie. Mineralokortikoidy pôsobia

retenciu sodíka a vody a následne spôsobujú vznik edémových stavov. Vyvolávajú

hypokalémiu a hypertenziu a podieľajú sa na vzniku rozvoja zlyhania srdca. V substitučnej

liečbe primárneho a sekundárneho hypoaldosteronizmu sa používa napríklad flurokortizón.

V klinickej praxi však oveľa dôležitejšiu úlohu hrajú antagonisti mineralkortikoidov –

napríklad spirolaktón, používaný v liečbe edémových stavov so sekundárnym

hyperaldosteronizmom (zlyhanie srdca, pečeňová cirhóza), pri deplécii draslíka a arteriálnej

hypertenzii.

Ženské pohlavné hormóny

Pohlavné hormóny ovplyvňujú vývoj a funkciu reprodukčných orgánov u žien. Do tejto

skupiny radíme prirodzený estrogén estradiol, jeho metabolity estron a estriol, endogénny

gestagén progesterón. Ženské pohlavné hormóny určujú vývoj pohlavných orgánov

a sekundárnych pohlavných znakov a majú zásadný význam pre reprodukciu.

Estrogény

Estrogény vznikajú v ováriách a sú potrebné pre rozvoj druhotných pohlavných znakov,

stimuláciu rastu svaloviny maternice a endométria. Majú celý rad ďalších účinkov, ako sú

napr. zrýchlenie kostného dozrievania v období puberty, ovplyvnenie funkcie kože a ciev

a zníženie úbytku kostnej hmoty.

Medzi estrogény radíme prirodzene sa vyskytujúci sa estradiol, jeho metabolity estron

a estriol a estery (estrosulfát). Podávanie estrogénov je často doprevádzané vedľajšími

účinkami – opuchy, bolesti hlavy, napätie prsníkov. Dlhodobé podávanie samotných

estrogénov môže vyvolať metroragiu, karcinóm endométria, cholelitiázu, aktivovať karcinóm

prsníka, je rizikovým faktorom pre vznik tromboembólie.

Progesterón

Progesterón je prirodzený hormón ovária, ktorý sa vytvára v žltom teliesku, v tehotenstve je

produkovaný tiež placentou. Pôsobí hlavne v tkanivách maternice stimulovanej

prostredníctvom estrogénov, kde pripravuje podmienky pre vývoj oplodneného vajíčka.

Širšie terapeutické uplatnenie majú deriváty progesterónu, označované ako progestíny

(napr. noretisterón). Uplatňujú sa v liečbe porúch menštruačného cyklu, v príprave

endométria k asistovanej reprodukcii, k liečení endometriózy, k supresii laktácie po pôrode

a ako kontraceptíva, obvykle v kombinácii s estrogénmi.

Nežiadúce účinky sa prejavujú zvyšovaním telesnej hmotnosti, poruchou funkcie pečene,

nauzeou a u niektorých progestínov i androgénnym pôsobením.

Hormonálna antikoncepcia

Estrogény a progestíny sú široko používané pri hormonálnej antikoncepcii. Estrogény

a menšej miere aj progestíny spätnou väzbou tlmia gonadoliberíny a gonadotropíny

s následným tlmením ovulácie. Progestíny ovplyvňujú predovšetkým konzistenciu

cervikálneho hlienu, čo znižuje priestupnosť spermií.

Kombinovaná hormonálna antikoncepcia používa súčasné podávanie estrogénov

s gestagénmi. Táto liečba tiež priaznivo ovplyvňuje dysmenoreu a endometriózu.

Kontraindikácie kombinovanej hormonálnej antikoncepcie:

- hormonálne dependentné nádory

- anamnéza hlbokej žilnej trombózy

- anamnéza pľúcnej embólie

- ochorenie pečene

- závažná hypertenzia.

Ďalšou možnosťou hormonálnej antikoncepcie je monoterapia progestínmi, táto má však viac

nežiadúcich účinkov (poruchy menštruačného cyklu, ovariálne cysty, interakcia s početnými

liekmi).

Mužské pohlavné hormóny

Androgény

Medzi prirodzené androgény radíme testosterón a dihydrotestosterón. Oba steroidy umožňujú

vývoj mužských pohlavných orgánov, sekundárnych pohlavných znakov a majú anabolické

účinky. Ich pôsobenie je potrebné pre udržanie spermatogenézy. Po perorálnom podaní majú

nízku biologickú dostupnosť.

Estery testosterónu sa používajú k substitučnej liečbe hypogonadizmu u mužov.

Využitie anabolického účinku steroidov viedlo ku vzniku anabolických steroidov. Táto liečba

zvyšuje proteosyntézu, čo sa prejavuje zvýšením svalovej hmoty. Niekedy sa používa

i ku stimulácii erytropoézy u aplastických anémií.

Veľmi závažné následky môžu vzniknúť pri zneužívaní u športovcov.

Najdôležitejšie nežiadúce účinky:

- virilizácia u žien

- inhibícia spermatogenézy

- intrahepatálna cholestáza

- nádory pečene.

Antiandrogény sú látky, ktoré blokujú pôsobenie androgénov v orgánoch. Ich využitie je

hlavne v terapii hyperplázie prostaty.

X. LIEČIVÁ POUŽÍVANÉ K TERAPII INFEKCIÍ

Liečivá používané k terapii infekcií tvoria mimoriadne významnú a širokú užívanú

skupinu liečív, ktoré sa využívajú profylakticky i terapeuticky v širokej lekárskej praxi.

Antibakteriálne látky

Podľa mechanizmu ovplyvnenia cieľových štruktúr baktérií sa antibakteriálne látky delia do

niekoľkých skupín. Informácie o mechanizmu účinku napomáhajú pri voľbe kombinácií

antibiotík.

Mechanizmus účinku antibakteriálnych liečív
Syntéza bunkovej steny
Cykloserín

Bacitracín
Beta-laktámy
Glykopeptidy

Metabolizmus kyseliny listovej

Trimetoprim
Sulfonamidy

Replikácia DNA

Chinolóny
Imidazoly

DNA dependentná RNA polymeráza

Rifampicín

Syntéza bielkovín

Aminoglykozidy
Makrolidy
Linkosamidy
Streptogramíny
Amfenikoly
Tetracyklíny

Bunková membrána

Polymyxin B

ZÁKLADNÉ SKUPINY A PRÍKLADY ANTIBIOTÍK

Penicilíny

Základné

penicillin G, Penicillin V

Stabilné voči satafylokokovej penicilináze

oxycillin

Aminopenicilíny

ampicillin, amoxycillin

Širokospektré (včítane pseudomonas aeruginosa)

ticarcillin, piperacillin

Cefalosporíny

I. generácie

cefalexin, cefadroxi cefazolín cefalotín

II. generácie (včítane Haemophlilus infl.)

cefaclor, cefuroxim.-axetil, cefamandol, cefoxitin

III. generácie

cefixidim, cefotaxi, ceftriaxon, cefoperazon

IV. generácie (vč. Pesudomonas aeruginosa)

ceftazidim, cefepim

Kombinácie s inhibítormi beta-laktamáz

kyselina klavulanová

+ ampicilín, alebo amoxicillín, alebo ticarcilín

Sulbactam

+ cefoperazon

Tazobactam

+piperacillín

ostatné antibiotiká

Amfenikoly

Chloramfenicol

Tetracyklíny

Doxycyclín

Makrolidy

erytromycín, claritromycín

azalidy

Azitromycín

linkosamidy

linkomycín, clindamycín

aminoglykosidy

gentamycín, netylmicín, tobramycín, amikacín

glykopeptidy

vynkomycín, teicoplanín

Chinolóny

nefluorované

kyselina oxolínová

Flourochinolóny

ciprofloxacín, norfloxacín, ofloxacín

ATB pre lokálne použitie

bacitracin neomycín, mupirocín

Antituberkulotiká

streptomycín, rifampicín izoniazid, pyrazinamid,

etambutol

Imidazoly

metronidazol, ornidazol

Ostatné chemoterapeutiká

nitrofurantoín, trimetoprín

Racionálny výber lieku má mimoriadny význam a má podlieha prísnym pravidlám.

Rozhodujúce sú hlavne :

- etiologické agens (stanovenie pôvodcu, rezistencie, citlivosti),

- charakter ochorenia pacienta a iné pridružené ochorenia (pečeňové a renálne funkcie,

alergie, stav imunity)

- a pochopiteľne charakter vybraného lieku (účinnosť, prienik do požadovaných orgánov,

dávkovanie, interakcie, cena).

Nesprávna liečba môže poškodiť pacienta tým, že je neúčinná a vytvára nadmerný selekčný

tlak, ktorý prispieva ku vzniku bakteriálnej rezistencie.

Používanie antibiotík je často sprevádzané nežiadúcimi účinkami. Väčšina antibiotík môže

spôsobiť črevnú dysmikróbiu. Vyššie dávky aminoglykozidových antibiotík môžu pôsobiť

ototoxicky, neurotoxicky a nefrotoxicky, hlavne pri poruchách ich vylučovania.

Sulfonamidové chemoterapeutiká vyvolávajú často kožné reakcie. Tetracyklíny sú

teratogénnne, hepatotoxické, vyvolávajú poruchu skloviny zubov u detí do 8 rokov.

Antifugálne liečivá

Antifugálne liečivá sa používajú pri rôznych miestnych a systémových mykotických infekcií.

Zo skupiny polyénových animykotík má široké spektrum amfotericín B. Je liekom voľby

u aspergilózy u imunokompromitovaných chorých. Vysokú nefrotoxicitu liečiva je možné

znížiť používaním prípravku na tukovom nosiči.

Nystanín sa používa lokálne u povrchových mykóz.

Flukonazol a itraonazol patria do novšej skupiny triazolov, dobre sa vstrebávajú po

perorálnom podaní. Používajú sa k liečbe systémových mykóz, ale i závažnejších kožných

a slizničných mykóz vďaka ich prenikaniu krvnou cestou.

Antivirotiká

Liečivá používané proti vírusovým infekciám sú cielená proti chrípkovým a herpetickým

vírusom, ale i vírusu ľudskej imunodeficiencie.

V terapii chrípkových a herpetických ochorení sa používa napríklad aciclovir a valaciclovir,

ktoré inhibujú vírusovú DNA polymerázu. Ganciklovir sa využíva v terapii

cytomegalovírusového ochorenia.

Inhibítory reverznej transkriptázy (zidovulvin, lamidovulvin) sa používajú k terapii

retrovírusových ochorení u chorých infikovaných vírusmi ľudskej imunodeficiencie. Táto

liečba spolu s podpornou liečbou spomaľuje progresiu ochorenia, zmierňuje výskyt

komplikácií a predlžuje život chorých.

XI. CYTOSTATIKÁ

Protinádorová chemoterapia je dôležitou súčasťou komplexnej liečby nádorových ochorení.

Jej podstatou je inhibícia bunkovej proliferácie, poprípade tiež stimulácia apoptózy –tzv.

programovanej smrti bunky. Cytostatiká ovplyvňujú rôzne fázy cyklu bunky. Cytotoxycké

pôsobenie nie je selektívne a okrem vlastných nádorových buniek postihuje i bunky normálne

sa proliferujúce.

Chemoterapiu väčšinou aplikujeme systémovo, menej často regionálne. Farmakologická

liečba sa obyčajne aplikuje podľa liečebných protokolov, ktoré stanovujú výber látky

a dávkovanie

Protinádorová chemoterapia je sprevádzaná častými a niekedy závažnými vedľajšími

účinkami, ktoré sa najčastejšie prejavujú ako:

 Gastrointestinálna toxicita
 Kardiotoxicita
 Pneumotoxicita
 Poškodenie obličiek a močového ústrojenstva
 Hematologická toxicita
 Kožné prejavy
 Infekčné komplikácie.
Toxicita a nežiadúce účinky protinádorovej chemoterapie znižujú často kvalitu života

chorých, čo obmedzuje je aplikáciu a to i z dôvodu odmietania pacientom.

Závažným problémom je rezistencia na cytostatickú liečbu, ktorá sa prejavuje

nedostatočnou terapeutickou odpoveďou a môže buď primárna, kedy nádor nereaguje na

liečbu, alebo postupne indukovaná.

Cytostatiká majú kancerogénne a mutagénne pôsobenie. Preto sa doporučuje obmedziť

profesionálne riziko manipulácie s cytostatikamy dodržovaním bezpečnostných ochorení:

 Príprava injekcií v laminárnom boxe
 Správne technická menipulácia
 Používanie ochranných pomôcok (rukavice, plášť, ochrana očí)
 Zákaz riedenia a aplkácie cytostatík tehotným ženám
 Ukladanie zbytkov cytostatík a kontaminovaného materiálu v zvláštnych

nádobách

 Potreba okamžitého odstránenia cytostatika pri postriekaní kože, alebo vniknutí

látky do očí.

XII. LIEČIVÁ OVPLYVŇUJÚCE KOAGULÁCIU

Žilná trombóza

Žilná trombóza a tromboembolitická choroba predstavujú závažný medicínsky problém,

a to v akútnej forme, ale i s rozvojom chronickej žilnej insuficiencie. Pri vzniku týchto

porúch sa uplatňujú okrem genetických vplyvov i aktivácia koagulácie, stáza

a poškodenie cievnej steny.

Liečba akútnej žilnej trombózy má zabrániť vzniku a narastaniu trombu, prípadne

trombus rozpustiť, zabrániť embolizácii, predísť opätovnému uzáveru cievy a spomaliť

rozvoju chronickej žilnej insuficiencie. Základom farmakologickej liečby sú trombolytiká

a antikoagulanciá.

Antikoagulačná liečba predstavuje štandardný postup, užívaný u väčšiny chorých

s tromboembolickou chorobou. Pre počiatočnú liečbu sú určené heparíny

(nefrakcionovaný heparín, alebo nízkomolekulárne heparíny), v pokračujúcej liečbe sa

používajú perorálne antikoagulanciá.

Nefrakcionovaný heparín

Heparín je najčastejšie a najdlhšie používaným antikoagulanciom, pôsobí na niekoľkých

miestach koagulačného systému. Jeho účinnosť je podmienený väzbou na plazmatický

heparínový kofaktor – antitrombín III.

Účinnosť liečby kontrolujeme stanovením aktivovaného parciálneho tromboplastínového

času (APTT). Podľa výsledku upravujeme jeho dávkovanie.

Kontraindikáciami liečby heparínom sú precitlivenosť na heparín, krvácivé poruchy,

aktívny peptický vred žalúdka, trombocytopénia, ťažká hypertenzia, závažné poškodenie

pečene a obličiek.

Nežiaduce účinky sa prejavujú ako trombocytopénia, alergické reakcie, krvácanie

(najčastejšie do GIT, alebo CNS) a osteoporóza.

Liekové interakcie majú za následok zvýšený účinok heparínu. Môžu sa na ňom podieľať

perorálne antikoagulanciá a liečivá ovplyvňujúce agregáciu trombocytov (kyselina

acetylsalicylová a i iné NSAID).

Antidótom heparínu je protamínsulfát, ktorý sa aplikuje len pri masívnom krvácaní.

Nízkomolekulárne heparíny

Nízkomolekulárne heparíny (frakcionované) heparíny (dalteparín, enoxaparín,

nadroparín) vznikajú depolymerimezáciou štandardného heparínu. Majú dlhší eliminačný

polčas, lepšiu biologickú dostupnosť pri podkožnej aplikácii a výrazný účinok na faktor

Xa. Ich výhodou je nižší výskyt nežiaducich účinkov, hlavne krvácivých komplikácií,

hlavne trombocytopénie, osteoporózy a alopécie. Nízkomolekulárne heparíny neprenikajú

placentou a ani do mlieka a je ich možné pri závažných dôvodoch podávať i v gravidite

a laktácii.

Antikoagulanciá určená k perorálnemu podávaniu.

Perorálne antikoagulanciá (deriváty dikumarolu) antagonizujú pečeňovú syntézu

koagulačných faktorov závislých na vitamíne K. Vytvorené koagulačné faktory nie sú touto

liečbou ovplyvnené, a preto plný antikoagulačný účinok sa prejavuje až so 4 – 5 denným

oneskorením. Po prerušení liečby pretrváva antikoagulačný účinok približne po rovnakú

dobu. Perorálne antikoagulanciá preto nie sú vhodné k urgentnej antikoagulačnej liečbe

a používajú sa k náväznosti na heparinizáciu nefrakcionovaným, alebo nízkomolekulárnym

heparínom.

Vzhľadom na variabilitu účinku je potrebná pravidelná kontrola protrombínového času

(Quickov test), ktorý sa vyjadruje v medzinárodných hodnotách INR.

U nás je bežné podávanie warfarínu, jeho výhodou, vzhľadom na dlhší účinok, je väčšia

stabilita terapeutických koncentrácií a menšie riziko krvácivých komplikácií.

Kontraindikáciami liečby perorálnymi antikoagulanciami sú precitlivenosť na liek, krvácivé

stavy rôznej etiológie, trombocytopénie, bakteriálna endokarditída, aktívny petidický vred,

ulcerózna kolitída, závažná hypertenzia a závažné poruchy pečene a obličiek.

Nežiaduce účinky sa prejavujú ako krvácanie, alopécie, hnačky, zvracanie, alergické kožné

reakcie.

Pri krvácivých prejavoch alebo pri predávkovaní sa doporučuje antikoagulanciá vynechať, pri

závažnom krvácaní sa podáva vitamín K, prípadne mrazená plazma.

Trombolytická liečba

Trombolytická liečba vedie k rýchlejšej rekanalizácii trombu, znižuje výskyt

posttrombotického syndrómu, ale je spojená s vyšším rizikom krvácania i iných nežiaducich

účinkov.

Trombolytické prípravky sú látky s fibrinolytickým účinkom, umožňujúce rozpustenie

vnútrožilného trombu. Ich spoločným účinkom je konverzia plazminogén na plazmín

s následnou degradáciou fibrínu. Používa sa streptokináza a urokináza a tkanivový aktivátor

plazminogénu (t-PA, altepáza).

Tkanivový aktivátor plazminogénu je určený hlavne k liečbe masívnej embólie do pľúc

a infarktu myokardu. Súčasne sa chorým podáva heparín a neskôr perorálne antikoagulanciá.

Kontraindikácie trombolytickej liečby sú krvácivé stavy na vrodenom, alebo získanom

podklade a stavy so zvýšeným rizikom krvácania.

Nežiaduce účinky fibrinolytickej liečby sú pomerne časté. Prejavujú sa krvácaním, febrilnými

stavmi, ale i alergickými až anafylaktickými stavmi, arytmiami a hypotenziou. Pri masívnom

krvácaní je potrebné podať antifibrinolytiká (aprotinín, kyselinu aminokapronovú),

koagulačný faktor VIII alebo čerstvú mrazenú plazmu a doplniť objem krvi erytrocytárnou

masou.

XIII. LIEKY A RENÁLNY SYSTÉM

Hlavnou funkciou obličiek je udržiavanie stabilného objemu extracelulárnej tekutiny

a zloženie vnútorného prostredia. Podieľajú sa tiež na tvorbe a degradácii niektorých

hormónov a na intermediálnom metabolizme. Znížená funkcia obličiek spôsobuje, že niektoré

liečivá a ich metabolity sa vylučujú obličkami pomalšie, čo môže vyvolať ich hromadenie

v organizmu a prípadne ich toxické pôsobenie.

Opuchy

Opuchy vznikajú hromadením extracelulárnej tekutiny v interstíciu. Sú dôsledkom

nerovnováhy medzi tvorbou tkanivovej tekutiny a jej spätným vstrebávaním. Pri vzniku

generalizovaného opuchu sa uplatňuje súčasne viac činiteľov: napríklad vzostup žilného

tlaku, pokles onkotického tlaku a zmena priestupnosti cievnej steny. Často dochádza

k aktivácii systému renín-angiotenzín- aldosterón. Týmto mechanizmom sa zvyšuje objem

cirkulujúcej tekutiny s následným znížením koncentrácie plazmatických bielkovín (zníženie

onkotického tlaku)a zvýšenie žilného tlaku. Generalizované opuchy často sprevádzajú

nefrotický syndróm, ochorenie pečene a chronické srdcové zlyhanie.

Diuretiká

Diuretiká zvyšujú vylučovanie moča. Pôsobí špecificky v obličkách v rôznych úsekoch

nefrónu, kde ovplyvňuje rôzne transportné mechanizmy a iónové kanály.

Acetalozamid pôsobí v proximálnom tubule ako inhibítor karboanhydrázy. Nepriamo

ovplyvňuje výmenu Na/K. Acetalozamid má iba slabý diuretický účinok a používa sa

prevažne u glaukómu, kde znižuje tvorbu vnútroočnej tekutiny.

Furosemid patrí medzi tzv. diuretiká kľučky. Pôsobí v Henleovej kľučke, kde inhibuje systém

chloridovo-nátriovo-káliovej pumpy tým zvyšuje exkréciu asi 20% prefiltrovaného Na.

Vylučované ióny so sebou viažu vodu, čo vyvoláva mohutnú, ale krátku diurézu. Po

vnútrožilnom podaní nastupuje účinok už behom niekoľkých desiatok minút. V injekčnej

forme sa preto používa pri akútnych stavoch, ako je pľúcny edém, hypertenzná kríza,

hyperkalcémia a niektoré intoxikácie. Na rozdiel od tiazidov pôsobí i pri zníženej renálnej

funkcii, čo je možno využiť i pri počiatočnej liečbe oligurickej fáze akútneho renálneho

zlyhania. Nežiaduce účinky sa najčastejšie prejavia poruchou iónovej rovnováhy,

hypovolémiou, hyperurikémiou a hypotenziou.

Diuretiká pôsobiace v počiatočnom úseku distálneho tubulu blokujú vstrebávanie Na,Cl

a zosilňujú vylučovanie draslíka. Patrí sem napríklad hydrochlortiazid alebo chlortilidon,

ktoré v malých dávkach sa používajú v liečbe hypertenzie. V porovnaní s furosemidom je ich

účinok miernejší, pomalší, ale dlhšie pretrváva. Nežiaduce účinky sú podobné, ako pri

furosemide, najnebezpečnejšia je hypokalémia. Táto je zvlášť nebezpečná u pacientov

s ischemickou chorobou srdca pri súčasnom podávaní digoxínu.

Toto riziko je možné znížiť podávaním diuretík šetriacich draslík – napríklad amiloridom,

alebo antagonistom aldosterónu spironolaktónom.

Nefrotoxicita a

používanie liečiv pri zníženej renálnej funkcii

Obličky majú kľúčovú úlohu v eliminácii mnohých liečiv a ich metabolitov. Nefróny sú

veľmi citlivé na pôsobenie množstva nefrotoxických látok (aminoglykosidy, cefalotín,

cytostatiká, nesteroidové antiflogistiká).

Používanie liečiv pri chronickej renálnej insuficiencii môže mať rôzne dôsledky. Znížená

exkrécia liečiv primárne vylučovaných obličkami zvyšuje koncentráciu týchto liečiv v plazme

a niekedy i ich toxicitu. Preto je potrebná úprava ich dávkovania, ktorá sa opiera o stupeň

zníženia glomerulárnej filtrácie. Týka sa to hlavne digoxínu, lítia a mnohých

antimikrobiálnych liekov.

XIV.LIEČIVÁ POUŽÍVANÉ V ANESTEZIOLÓGII

Liečivá používané v anesteziologickej starostlivosti umožňujú vykonávať operačné

výkony, liečebné výkony a vyšetrovacie metódy v celkovom, alebo v miestnom znecitlivení.

Používajú sa k príprave na výkon, zaisteniu jeho priebehu ako i v bezprostrednom

pooperačnom období.

Pri analgézii sa vyraďuje iba vnímanie bolesti, anestézia odstraňuje senzitívne i bolestivé

vnemy.

Dôležitým predpokladom používania rôznych farmakologicky účinných prostriedkov je ich

nízka toxicita, optimálna stabilita pacienta pri výkonu a úplná

reverzibilita všetkých funkcií. Ideálne anestetikum neexistuje, preto tieto podmienky

zaisťujeme kombináciou anestetík.

Celková anestézia

Látky používané v celkovej anestézii delíme podľa miesta ich vstupu do organizmu na

inhalačné a vnútrožilné anestetiká.

Inhalačné anestetiká

K inhalačným anestetikám patria rôzne anestetické plyny a prchavé anestetiká. Nutnou

súčasťou dýchacej zmesi je kyslík.

Oxid dusný sa široko používa ako kombinačné anestetikum, hlavne v kostnej zmesi pre

prchavé anestetiká. Jeho hlavným vedľajším účinkom – i keď zriedkavým – je útlm kostnej

drene, prípadne periférnu neuropatiu.

Prchavé, volatilné anestetiká sú kvapaliny, ktorých pary sa zavádzajú do dýchacej zmesi

pomocou odparovačov.

V nedávnej minulosti bol najrozšírenejším volatilným anestetikom halotan. Je nevýbušný

a nehorľavý. Má bronchodilatačný účinok, znižuje kontraktilitu myokardu, senzibilizuje

myokard voči katecholamínom. Vzhľadom na jeho hepatotoxicitu bol nahradený postupne

izofluranom, ktorý má menšie vedľajšie účinky. Medzi modernejšie a bezpečnejšie volatilné

anestetiká patria izofluran a desfluran. Limitujúcim faktorom je ich cena.

Vnútrožilné anestetiká

Vnútrožilné anestetiká sa používajú k vedení anestézie pre krátke výkony, alebo ako úvod do

celkovej anestézie.

Používajú sa lieky z rôznych farmakologických skupín. Z barbiturátov je to thiopental, ktorý

má silné hypnotické, ale slabé analgetické účinky. Thiopental pôsobí tiež antikonvulzívne,

tlmí dýchanie, znižuje kontraktilitu myokardu, vyvoláva hypotenziu. Absolútnou

kontraindikáciou podania thiopentalu je porfýria.

Široké použitie po znížení ceny nadobudol propofol, ktorý má minimálne vedľajšie účinky.

Ketamín, ktorý pôsobí tzv. disociatívnu anestéziu je vhodný pre stavy núdze, keďže nemá

depresívny účinok na krvný tlak, skôr –keďže stimuluje sympatikus –má hypertenzný účinok.

Zvyšuje však pohotovosť ku kŕčom.

Benzodiazepíny majú výhodné hypnotické, sedatívne, antikonvulzívne ale i centrálne

myorelaxačné pôsobenie. Z týchto dôvodov sa používajú v kombinácii hlavne s opioidmi.

Opioidy sa považujú v kombinácii s hypnotikom sa najrozšírenejšiu a najbezpečnejšiu

anestéziu, ktorú je možné i farmakologicky jednoducho zvrátiť (podanie naloxónu).

Periférne myorelaxanciá

Periférne (svalové) myorelaxanciá blokujú nervovosvalový prenos signálu. Používajú sa

k relaxácii svalstvu pri zaistení chirurgického operačného komfortu, k intubácii a k zaisteniu

umelej pľúcnej ventilácie.

Interferujú s pôsobením acetylcholínu, ktorý sa podieľa na prenosu vzruchu na úrovni

nikotínových postsynaptických muskulárnych receptorov. Podľa mechanizmu ich delíme na

depolarizujúce a nedepolarizujúce.

Svalové relaxanciá depolarizujúce sú látky, ktoré vyvolávajú krátkodobú relaxáciu

nervovosvalovej platničky obsadením acetylcholínového receptora. Pôsobia vlastne ako

depotný acetylcholín. V klinickej praxi sa používa z tejto skupiny výlučne suxemetónium

(succinylcholín). Liečivo sa odbúrava plazmatickou pseudocholínesterázou. &používa sa na

krátkodobú relaxáciu, hlavne pri intubácii. Jeho nevýhodou sú svalové fascikulácie, prípadné

svalové bolesti.

Svalové relaxanciá nedepolarizujúce obsadzujú acetylcholínový receptor bez vyvolania

depolarizácie nervovosvalovej platničky. Nevyvolávajú fascikulácie, správajú sa ako

kompetitívny antagonista vo vzťahu k acetylcholínu. Používajú sa mnohé látky rozdiel je

hlavne v ich dĺžke účinku, prípadne účinkom na kardiovaskulárny systém (tubokurarín,

pankuronium, rocuronium atracurium..). Významnou prednosťou je možnosť antagonizácie

ich účinku podaním špecifického antidóta – inhibítoru acetylcholínesterázy. Najrozšírenejším

antagonistom je neostigmín, ktorý zvyšuje ponuku acetylcholínu na nervovosvalovej

platničke a tým umožňuje obnovu nervovosvalového prenosu.

Miestna anestézia

Miestna (regionálna) anestézia pôsobí na rozdiel od anestézie celkovej, v priebehu miešnych

koreňov, nervových plexov a periférnych nervov. Lokálne anestetiká inhibujú vstup sodíka

sodíkovými kanálmi.

Ovplyvnenie vedenia vzruchu nie je špecifické a závisí na typu nervového vlákna. Najskôr sú

ovplyvnené vlákna vegetatívne, potom senzitívne a nakoniec motorické.

Podľa chemického zloženia rozdeľujeme lokálne anestetiká na esterové a amidové. Esterové

(tetrakain) vyvoláva početné alergické reakcie. Alergie na amidové anestetiká (trimekain,

lidocain, buivacain, ropivacain..) sú vzácne a preto sa používajú častejšie ako esterové

anestetiká.

Z nežiaducich účinkom sú najdôležitejšie ich účinok na myokard – poruchy vedenia vzruchu,

zástava. V centrálnom nervovom systéme vyvolávajú kŕče. Liečenie kardiovaskulárnych

komplikácií je obtiažne, interakcia najmä s bupivakainom môže končiť zástavou obehu

refraktérnou na resuscitáciu.

XV. ZÁKLADNÉ FARMAKOLOGICKÉ ÚČINKY ILEGÁLNYCH DROG

Je evidentne nemožné vypracovať vyčerpávajúcu štúdiu všetkých prípravkov

užívaných toxikomanmi, a to z hľadiska ich širokej palety. Sústredíme sa na tie, ktoré

sú najbežnejšie.

Opioidy

Najčastejšou príčinou intoxikácií opioidmi je heroín. HEROÍN, alebo

diacetylmorfiový chlorhydrát, jestvuje vo forme bieleho prášku, v ktorom je obsah

aktívnej zložky variabilný!

Pôsobenie heroínu na organizmus

Heroín má výrazný účinok na celý organizmus a to hlavne alteráciou neuroreceptorov

dopamínergného systému a interakciou s opiátovými receptormi.

Myokardiálne komplikácie, hypertenzia, poruchy výživy s karenciou vitamínov a

anémia, sú častými sprievodnými nálezmi pri heroínovej addikcii. Vzhľadom na

spôsob života tuberkulóza je tiež možnou infekčnou komplikáciou. Pri fajčení heroínu

sú veľmi časté bronchitídy a pneumónie.

Pri subkutánnom, intramuskulárnom, intravenóznom podávaní sa objavujú

komplikácie s používaním nesterilných ihiel, bakteriálne infekcie ako abscesy,

ulcerácie, flegmóny, celulitída, pneumónie, bakteriálna endokarditída, trombózy,

septické stavy, tromboflebitídy, infekcie uropoetického systému, hepatitída B, a C a

HIV infekcia.

Veľmi často si narkomanky zabezpečujú drogu obstarávacou prostitúciou, kde

promiskuitné správanie a nechránený sex spôsobujú rozširovanie sexuálne prenosných

ochorení. Syphylis, kvapavka, herpetické infekcie, chlamýdiové infekcie, HIV infekcia

a hepatitída B a C sú sprievodnými ochoreniami.

Môžeme sa stretnúť s tzv "cotton fever." Po intravenózne aplikovaných drogách sa do

cirkulácie sa dostávajú čiastočky bavlny s filtračných bavlnených materiálov. 10-20

min. po injekcii sa zvyšuje teplota až do 40 st. C, bolesti brucha, chrbta, myalgie. Prvé

hodiny po injekcii sú leukocyty v krvnom obraze zvýšené až do 35 000, je prítomná

tachykardia a tachypnoe.

Do súvislosti so závislosťou na heroín sa dáva aj supresia bunkovo sprostredkovanej

imunity. Pri spracovaní rastlín zo subtropického pásma dochádza ku kontaminácii

aflatoxímni. Opakovaným podávaním heroínu dochádza ku systematickej expozícii

aflatoxínom B.

Predávkovanie

Pri predávkovaní sa jedná o stav extrémne vážny. Klinický obraz závisí na výške

dávky, spôsobu podania a vnímavosti organizmu. Z týchto dôvodov môžeme

pozorovať, hlavne pri i.v. podaní a pri heroíne ktorý má vyššiu čistotu na akú je

narkoman zvyknutý, poruchy vedomia rôzneho stupňa, niekedy smerujúce až do kómy.

Stav spravidla graduje od krátkeho vzrušenia, po ktorom nasleduje ospanlivosť a

neskoršie prípadne kóma. Pri vyšetrení zistíme spomalenie dýchania, pri progresii

lapané dýchanie. Častý býva i akútny opuch pľúc. Okrem toho možno často pozorovať

srdcovo-cievny kolaps s hypotenziou a so spomaleným srdcovým rytmom, prudké

zúženie zreníc, lokálne, niekedy všeobecne rozšírené kŕče. Pacient je ohrozený

bezprostredne na živote zástavou dýchania. Intoxikácia nemusí alarmovať okolie,

pretože často sa stáva, že pokiaľ s pacientom komunikujeme a nabádame ho dýchať,

tak on je to spravidla schopný vykonať. Keďže však heroín vyradí dychovú

automaticitu, ak je pacient ponechaný na seba, tak sa jednoducho zadusí.

Terapia

Adekvátna pomoc sa sústreďuje hlavne na vitálne orgány, hlavne na respiráciu.

Spravidla sa zahajuje KPCR. Istou výhodou je skutočnosť, že existuje farmakologický

antagonista účinku opiátov (naloxon), ktorý je schopný vytesniť účinok opiátu. Tento

liek je možné podať vnútrožilne, ale tiež intratracheálne, intraliguálne, podkožne,

prípadne vnútrosvalovo. Je treba však si uvedomiť, že plazmatický polčas anatagonistu

je krátky a po odoznení jeho účinkov môže znova nastúpiť účinok drogy a nastať útlm

dýchania. Z týchto dôvodov je potrebné týchto pacientov sledovať. Naloxon však

môže vyvolať u pacientov syndróm z odňatia. Niektorí autori pred naloxónom

uprednostňujú umelú pľúcnu ventiláciu až do eliminácie účinku.

ANXIOLYTIKÁ

Anxiolytiká, hlavne benzodiazepíny a barbituráty sú obľúbené medzi

toxikomanmi, hlavne v spojení s inými drogami. Pacient je bezprostredne ohrozený na

živote útlmom dýchania. Z týchto dôvodov by mal byť pacient observovaný

v zdravotníckom zariadení. Barbituráty sú však nebezpečnejšie. I keď v ostatnej dobe

sú menej predpisované sú však ilegálne dodávané. V minulosti boli predpisované v

prípadoch nespavosti, ale tiež ako anxiolytiká, alebo ako antikonvulzíva.

Chronická intoxikácia sa z psychiatrického hľadiska prejavuje spomalením myslenia,

eufóriou, alebo agresivitou strachom, alebo uzatváraním sa pred okolím, i poklesom

intelektu. K tomuto sa pridružujú i neurologické problémy : ataxia, ľahké trasenie

sprevádzané dysartriou, možnosť nystagmu.

Predávkovanie benzodiazepínmy a barbiturátmi spôsobuje kómu s miernou myózou,

absenciou korneálneho a šľachových reflexov, až šok. Smrť môže nastať zástavou

dýchania, akútnym edémom pľúc a kardiovaskulárnym kolapsom.

Podobne i závislosť na benzodiazepínoch a barbiturátoch predstavuje istú podobnosť

so závislosťou na alkohole. Ak došlo ku kombinácii s alkoholom, tak je ohrozenie

pacienta obrovské. Čo je však nebezpečné, že liečba sa zameriava na alkoholovú

intoxikáciu a často sa stav bagatelizuje (necháme pacienta bez dozoru „vyspať opicu“).

Intoxikácia je však omnoho vážnejšia a často smrteľná. Na začiatku sa u oboch

(benzodiazepínoch i barbiturátoch) prejavuje stavom slabosti sprevádzaným strachom,

trasením, neurocirkulačnými a gastrointestinálnymi poruchami (nebezpečie aspirácie).

U barbiturátov sa môžu po 24-36 hodinách objaviť muskulárne kŕče, ktoré sú veľmi

bolestivé a záchvatovité. V tejto záchvatovej fáze je nebezpečenstvo smrti

najvážnejšie. Medzi 3. a 7. dňom nasledujú halucinačné fázy, ktoré môžu trvať

niekoľko dní. Vyliečenie intoxikácie nasleduje spravidla po 10-15 dňovej liečbe.

TERAPIA:

Pacient vyžaduje urgentný transport do zdravotníckeho zariadenia a to už i pri

podozrení na otravu! Pochopiteľne, ak sú poruchy vitálnych orgánov, zahájiť KPCR.

U benzodiazepínov existuje antagonista flumazepil, ktorý (podobne ako u opiátov) má

krátky polčas. Je preto potrebné aby bol pacient sledovaný aj po antagonizácii toxínu.

U barbiturátov na zvýšenie eliminácie močom je účinná alkalická diuréza.

AMFETAMÍNY

Snaha o zvýšenie výkonnosti a úrovne bdelosti, prípadne o minimalizáciu

spánku je tak stará, ako ľudstvo samo. Amfetamíny sú na tieto indikácie takmer vždy

po ruke, pretože nie je problémom si ich ľahko zaobstarať. Po podaní amfetamínov sa

cieľ - teda zvýšenie vigility - dosiahne. Ak sú psychické procesy urýchlené, je mozog

schopný v časovej jednotke zachytiť a spracovať viac podnetov a táto vyššia citlivosť

zabraňuje spánku. Tento účinok je možné dosiahnuť na úkor kvality práce mozgu.

Človek duševne pracuje síce rýchlejšie, ale s viacerými chybami, niekedy vyslovene

„zbŕklo“ a zmätene. Ďalším vedľajším javom je zníženie prahu pre vznik úzkosti a

strachu. Nastupuje tiež eufória, aktivita, hovor v skupine.

Stráca sa pocit hladu (mnohé dievčatá na tento účinok doplatili, keď ich pomocou

chceli schudnúť). Ďalším dôvodom na ich popularitu je skutočnosť, že okrem

exitačného pôsobenia zvyšujú sexuálne prežívanie a odďaľujú ejakuáciu. Amfetamin

je niekedy používaný narkomanmi ako náhrada kokaínu. Po ďalšom užívaní a pri

zvyšovaní dávky sa začnú objavovať prchavé ilúzie a halucinácie. Neskôr vystupuje do

popredia vzťahovačnosť, ba až paranoja. Niektorí udávajú zvláštne svetelné efekty a

zmenu vnímania reality. Amfetamíny sú látky synteticky vyrábané, na ich výrobu,

prípadne úpravu z polotovarov (prekurzorov) nie je spravidla potrebné zložité

technické vybavenie. Sú to vlastne sympatikomimetické amíny (ako adrenalín a

noradrenalín), u ktorých stimulácia nervového systému prevyšuje periférny

sympatikomimetický efekt.

Najčastejšie zneužívané budivé amíny:

 metamfetamín (Pervitín, Speed)
 Psychoton
 Fenmetrazín
 Centedrin
 Ritalin
 Preludit
 Mirapont

Klinické príznaky

Typická je nespavosť, zmätenosť, úzkosť, nekľud, nesústredenosť, triaška,

podráždenosť. Objavuje sa hyperreflexia, rozšírenie zreničiek. Počiatočná bledosť je

vystriedaná začervenaním, objavuje sa tachykardia a dysrytmie. V konečnom štádiu

nastupuje exhaustivný syndróm, kŕče, hyperreflexia, kóma.

Dá sa zovšeobecniť že terapia intoxikácie psychostimulanciami je len symptomatická,

teda liečime aktuálne príznaky. Najdôležitejšie je liečba postihnutia srdcovo-cievneho

systému. Používané sú sedatíva a betablokátory, ktoré brzdia hnací účinok stimulancií

na srdcovo-cievny systém. Sedácia pacienta je potrebná na utíšenie agitovanosti,

prípadne až kŕčov, ktoré vyvolávajú stimulanciá v centrálnom nervovom systéme.

Eliminácia je intenzívnejšia pri forsírovanej kyslej diuréze.

KOKAÍN, CRACK

I keď na Slovensku užívanie KOKAÍNU ešte nedosiahlo epidemiologických

rozmerov – hlavne pre vysokú cenu kokaínu – je treba v budúcnosti s touto drogou

vážne počítať.

Keďže väčšina kokainistov v anamnéze popiera užívanie drogy, tak fyzikálne

vyšetrenie môže viesť na podozrenie na abusus kokaínu tam, kde je nepredpokladaná

hypertenzia a tachykardia, ale rozlíšenie medzi nedávnym užitím kokaínu a inými

príčinami hypertenzie je zložité. Napriek dôkladnej anamnéze, fyzikálnemu vyšetreniu,

predsa stanovenie diagnózy je spravidla na použitie kokaínu je možné len na základe

toxikologického vyšetrenia krvi a moču (existujú už „papierkové„ testy na moč

s okamžitým výsledkom). Veľkou prekážkou je to, že sú cenovo náročné.

Najčastejšie príznaky, s ktorými sa u kokainistu stretávame :

Hypertenzia

Tachykardia

Kŕče

Hyperreflexia

Metabolická acidóza

Emocionálna labilita

Ako vidno, tieto príznaky sú takmer úplne spoločné i veľa klinických jednotiek.

Cave!!! Myslieť u gravidnej pri podozrení na preeklampsiu, prípadne eklapmsiu.

Tieto klinické prejavy sú výsledkom stimulácie periférneho a centrálneho nervového

systému. Postihnutý sú euforickí, dysforickí, agitovaní, hyperaktívni, zmätení,

agresívni, majú rozšírené zrenice. Objavujú sa delírium, paranoidné príznaky,

halucinácie, triaška, fascikulácie, kŕče, hypertermia.

Zvýšená periférna aktivita sympatiku je príčinou uvádzanej tachykardie, dysrytmií,

hypertenzie vyvolanou výraznou vazokonstrikciou.

Chronické používanie kokaínu má za následok trvalé poškodenie myokardu

s poruchou jeho výkonnosti a sklonom k malígnym arytmiám. U kokainistov

nachádzame tiež zvýšený výskyt cievne mozgových príhod, zrejme na podklade trvalej

hypertenzie.

V tehotenstve môže dôjsť k placentárnej ischémii, abrubcii placenty, srdečnému, či

mozgovému infarktu plodu a predčasnému pôrodu.

Pri kokaínovej intoxikácii je liečba viac-menej symptomatická a jej základy uvádzame

v tabuľke. Základom však zostáva doplnenie adekvátneho objemu a adekvátna

oxygenácia.

TERAPIA KOKAÍNOVEJ INTOXIKÁCIE

PRÍZNAK

LIEČBA

Hypertenzia/tachykardia

labetalol

Kŕče

benzodiazepíny

Triaška

benzodiazepíny

Stenokardie

s hypertenziou

labetalol

s EKG zmenami

nitráty

Upozornenie: čisté betablokátory nepoužívame, pretože pretrvávajúca alfa aktivita

zhoršuje vazokonstrikciu, hypertenziu a srdcový výdaj. Lidokain (i Mesocain) môžu

zvýšiť toxicitu kokaínu.

CRACK je účinnejší, vo vode rozpustný alkaloid príbuzný kokaínu, ktorý je možné

fajčiť. Rýchlo sa vstrebáva. Mechanizmus účinku, klinické prejavy má zhodné

s kokaínom.

LSD

LSD - tri písmená znamenajú lyseriddietylamid (amid kyseliny lysergovej),

populárne nazývaný „kyselina“, ktorá je jedným z najsilnejších farmák - stačí jedna 25

000 gramu a už sa prejavuje účinok na človeka!

Efekt LSD alebo „trip“ (cesta) trvá približne 6 až 8 hodín. Sú popisované užívateľmi

ako zvádzajúce: pocit neuveriteľného šťastia, neviazaná komunikácia, zrakové a

sluchové ilúzie, narušenie vnímania tela, synestézie (ilúzie videnia zvuku, asociácie

medzi zvukmi a farbami), subjektívne zmeny vnímania času a priestoru. V konečnom

efekte ilúzie môžu byť nebezpečné pre psychiku a zlé „cesty“, ak sa často opakujú,

môžu viesť k vážnym poruchám metabolizmu v procesoch vnímania ako i ku deficitu

intelektu (neschopnosť sa sústrediť, poruchy pamäti, poruchy vyjadrovania atď.), ako i

akútne psychózy a samovraždy. Často sa vyskytujú krízy z pocitu úzkosti, depresie,

pocit straty úsudku. Ich zvýšený výskyt možno pozorovať vtedy, ak sa droga užíva

v stresujúcom prostredí a i pri užití veľkých dávok. Tieto zážitky môžu, hlavne u

slabších jedincov, zanechať závažné psychické následky. Návraty halucinácií ako i

negatívnych psychických prežitkov často recidivujú, a to i po dlhšom intervale od

vynechania drogy.

Somatické prejavy

Telesné prejavy sú spravidla ovplyvnené dávkou drogy. Obyčajne sa jedná o prejavy

aktivácie sympatického nervového systému:

abnormálna dilatácia zreníc

nepravidelné dýchanie

nevoľnosť

búšenie srdca, akcelerácia rytmu, hypertenzia

triaška

nekoordinované pohyby.

TERAPIA

V terapii sa zameriavame na sedáciu pacienta. Pacient musí byť hospitalizovaný, aby

mohol byť sedovaný – prevencia sebevrážd, prípadne agresivity s možnosťou

napadnutie okolia. Sedácia musí byť vykonávaná pri sledovaní vitálnych funkcií, aby

sa predišlo možnému útlmu dýchania.

PHENYCKLIDÍN (PCP)

Phenycklidín bol pôvodne zavedený ako celkové anestetikum (Sernyl). Nedochádza po

ňom k hlbokému bezvedomiu, ale k psychotickým stavom s vizuálnymi halucináciami

kozmického charakteru, doprevádzané zvláštnou formou extázy. Toxikomani ho

nazývajú anjelský prah (angel´s dust).

Phenycyklidín obsadzuje svoje špecifické receptory v mozgu, ktoré sú lokalizované

v Iónovom kanále patriacemu ku komplexu excitačnej kyseliny N-methyl-D-asparátu

(NMDA). Tým je blokovaný účinok glutamátu, čo vedie k vážnej psychickej poruche,

predovšetkým k poruchám učenia a pamäti. U zdravých dobrovoľníkov dochádza po

malých dávkach phenycyklidínu k autizmu, negativizmu, myslenie sa stáva bizarným,

teda podobné tomu, čo pozorujeme u schizofrénie. Ak je podaný chorým so

schizofréniou, exacerbuje psychózu a zhoršenie pretrváva počas mnohých týždňov.

Abstinenčný syndróm je charakterizovaný depresiou, poruchami spánku a

nechutenstvom.

MDMA (METYLÉNDIOYDMETAMFETAMÍN) – ECSTASY, EXTÁZA

Klinické prejavy

Klinické prejavy vo fyzickej oblasti sú nepredvídateľné. Patrí k nim

nechutenstvo, nauzea, trizmus, škrípanie zubov, bolesti a stuhlosť svalov, ataxie,

potenie, tachykardia, hypertenzia, hyponatrémi, niekedy až katatónny stupor.

Psychické prejavy možno pozorovať spravidla rýchle po absorpcii drogy: kríza

zo strachu, paniky, pozorovať epizódy delíria ako i pocitové ilúzie. Neskôr sa môžu

objaviť poruchy pamäti. Ak narkoman užíva kombináciu amfetamínov, tak tieto sa

spravidla potencujú a po niekoľkých rokoch sa objavujú u pacientov ťažké psychické

poruchy: hlavne psychózy a depresie, podobne ako u všetkých pacientov užívajúcich

chronicky vysoké dávky amfetamínov.

Dávka, ktorá vyvolá intoxikáciou je veľmi variabilná u každého jedinca: sú popísané

už od dávky 50-60mg. Predávkovanie len potencuje bežné účinky drogy. Hypertermia

sa stáva najväčším ohrozením (teplota až 40, 42 stupňov Celsia). Táto býva často

spojená s kŕčmi, akútnou renálnou insuficienciou, svalovými kŕčmi. Pocit horka núti

pacientov piť nadmerné množstvo tekutín, čo vedie k rozriedeniu sodíka a draslíka

v krvi. Kardiovaskulárne dôsledky otravy sú časté (tak ako u všetkých amfetamínov) -

porúch rytmu srdca, hypertenzia až hypertenzné krízy často s následným krvácaním do

mozgu. Môže sa vyskytnúť šok, rabdomyolýza, multirogánové zlyhanie.

Terapia

Pri kŕčoch je potrebné ich symtomatologická terapia. Potrebná je rehydratácia,

udržiavanie diurézy, monitorovanie telesnej teploty, prípadne chladenie.

KONOPE A JEHO DERIVÁTY

Konope je najpoužívanejšia droga. WHO odhaduje vo svete asi 200 miliónov

užívateľov. Podľa niektorých údajov deriváty konope nespôsobujú ani fyzickú

závislosť, ani prejavy abstinencie.

Opojenosť sa prejavuje 15 až 20 minút po aplikácii a trvá približne tri hodiny. Je

sprevádzaná stavom eufórie, pohody, stratou zábran, exaltáciou pocitov, predstavami a

halucináciami. Pozorujeme aj zmeny vnímania času a priestoru a sluchových vnemov -

zvlášť hudobné vnemy, kedy zvuky znejú harmonickejšie.

U mnohých jedincov je sprevádzaná pocitmi nepokoja, strachu a paniky. Čo je bežné a

niekedy nebezpečné, ako pri alkohole, je strata súdnosti, vôle s tendenciou k

výbušnosti. Po fyzickej stránke sa dostavujú pocity horúčavy celého tela, červenanie

uší, mydriáza, alebo aj nepríjemnejšie javy, hlavne pri prvom kontakte s drogou,

napríklad nauzea, vomitus, cefalea, závrate, a nekoordinácia pohybov.

ORGANICkÉ ROZPÚŠŤADLÁ

Z hľadiska závažnosti medzi nich zaraďujeme aromatické uhľovodíky TOLUÉN a

XYLÉN, ale do rovnakej skupiny zaraďujeme i TRICHLORETYLÉN, jednoduchý

halogenovaný uhľovodík.

Príznaky

Látky vedú po inhalácii i pomerne malého množstva k pocitu straty reality, pri

predávkovaní k útlmu CNS až k bezvedomiu. Závažným sa môže stať fakt, že výrazne

zvyšujú citlivosť myokardu ku katecholamínom a to i k ich endogénnym hladinám. Tie

sú výrazne zvýšené i pri minimálnej hypoxii, hyperkapnii (zapadnutie jazyka). Náhly

vznik komorovej fibrilácie hlavne po trichloretyléne po niekoľkých úvodných

hlbokých vdychoch látky nie je vylúčený ani v kľude.. Pri perorálnom použití dráždi

sliznicu.. Ku zvýšeniu koncentrácie sú využívané i nepriedušné fólie .Dá sa povedať,

že čuchači sa regrutujú z vekovo najmladších skupín neskúsených experimentátorov.

Niekedy sa k tejto forme uchyľujú i závislí na heroíne, ktorí nemajú okamžitý prístup

k droge a snažia sa prekonať abstinenčný syndróm prchavými látkami.

LITERATÚRA:

1. Balíková, M.: Forezní a klinická toxikologie. Praha, Galén, 2004

2. Drobná, H. , Velemínsky , M.: Problematika drogovo závislých matiek a novorodencov.

Vydav.- Zdravotne soc. fakulta, České Budějovice,2001.

3. Herman, B., Vocci, F.: Understanding Drug Addiction in the Brain. In:Swiss Federal

offis of Public Health: The Medical Prescription of Narcotics. 1997, Hogrefe and

Huber Publ., s. 216 - 234.

4. Martínková, J.: Obecná farmakologie.Praha, Triton, 2001.

5. Perlík, F.: Základy farmakologie.Galén, Praha, 2006

6. Perlík, F.:klinická farmakologie v praxi. Prha, Triton, 1999

7. Stafford, P.: Encyklopedie psychedelických látek, Volvox Globator, Praha, 1997.

Document Outline

Ústav zdravotníctva a ošetrovateľstva
Základy farmakológie
Analgetiká
Lieky využívané v liečbe bolesti tvoria heterogénnu skupinu. Z didaktických dôvodov je vhodné ich rozdeliť na neopioidné analgetiká, ktoré sa dajú zaradiť do skupiny nasteroidových protizápalových látok a opioidy, teda lieky odvodené od ópia.
Nesteroidové analgetiká
- Mechanizmus účinku NSA
  - Procesy ovplyvnené NSA
    - Obrázok Metabolické cesty kyseliny arachidonovej a inhibícia cyklooxygenázovej cesty NSA
- Farmakokinetika NSA
Opioidové analgetiká
Základné skupiny a príklady antibiotík
ORGANICkÉ ROZPÚŠŤADLÁ
- Príznaky

Automaticky vygenerovaný textový náhľad. Pre plné formátovanie si stiahnite súbor.

Ďalšie poznámky z predmetu Základy farmakológie