Endometriosis

Vladimír Kraus

2007

Definícia
• Ektopické ostrovčeky maternicovej sliznice,

ktoré sa nachádzajú mimo dutiny maternice.
(Sampson, 1921)

• Prítomnosť funkčných endometriálnych žliaz a

strómy mimo ich obvyklej lokalizácie – dutiny
uteru.

• Benígne ochorenie s neznámou etiológiou a

patogenézou, postihujúce ženy v
reproduktívnom veku (30-40r), často výrazne
znižujúc kvalitu života.

Klasifikácia podľa lokalizácie
1. Endometriosis genitalis

–

interna (adenomyosis)

–

externa (ovariálna, tubárna, vulvárna)

2. Endometriosis extragenitalis

–

črevné kľučky, močový mechúr

–

obličky, pľúca, CNS

–

operačné jazvy (po

SC,

epiziotómii)

Klasifikácia podľa závažnosti
1. minimálne (1-5 bodov)

2. ľahké (6-15 bodov)

3. stredné (16-30 bodov)

4. ťažké (31-54

bodov)

Revised American Society for Reproductive Medicine

Classification System, 1996

Symptomatológia
1. cyklická, chronická bolesť v oblasti panvy
2. dyspareunia, dysuria, dysmenorrhoea, dyschézia
3. infertilita
4. NPB (ileus, pri ruptúre endometrióznej cysty)
5. iné – v závislosti na lokalizácii

• v 1/3 prebieh asymptomatický
• rozsah postihnutia nekoreluje vždy s klinickým

prejavom

Etiológia - teórie
1. Implantačná teória (Sampson)

–

retrográdna menštruácia spôsobí implantácii endometriálnych buniek

v dutine brušnej

2. Imunologická teória (Dmowski)

–

imunitné poruchy spôsobia, že retrográdne prenesené nie sú

odvrhnuté, tj. u žien s normálnou imunitnou odpoveďou k vzniku

endometriózy nedôjde

3. Metaplastická teória (Meyer)

–

vznik endometriózy zapríčinený metapláziou celomového epitelu na

podklade opakovanej iritácie

4. Indukčná teória (Merrill)

–

chemické látky tvorené uterinným endometriom zodpovedné za vznik

endometrióznych ložísk z nediferencovaného mezenchýmu

5. Kombinovaná teória

Implantačná teória (I)
Retrográdna menštruácia
Sampson 1927, Watkin 1938

•

peritoneálna tekutina-59% endometriálne elementy
– (Konincxks,1980,Badawy 1984)

•

živé endometriálne bunky – (Keetel a Stein,1951)

•

odlučovanie endometria - lokálne špecifická
distribúcia desmoplakínu I a II, E-cadherínu,

 a

 satenínov (Tabibzadeh,1995)

Implantačná teória (II)
Adhézia
• implantácia aj indukcia coelómovej metaplázie

vyžaduje adhéziu

• kontakty medzi bunkami-špeciálne membránové

bunkové adhezívne molekuly – integríny a

cadheríny

– Cadheríny

• C-C adhézia, ECM adhézia
• Ca 2+ dependentné transmembránové glykoproteiny
• E,P -Takeichi,Eidelman

– Integríny – rodina bunkovomembránových glykoproteinov -

Abelda ,Buck,1990

• 20 heterodimérov ,14 alfa a 9 beta reťazcov - Hynes,1992

Incidencia sa zvyšuje
6-44% - Vercellini, Crosignanini,1993

– sociálne zmeny & zavedenie laparoskopie

Primitívne kmene - neskorá menarché, včasná

menopauza, tehotnosť skoro po menarché,

kojenie 3-4 roky, počet menštruácií počas

života–30

Dnes - 450 menštruácií počas života

Diagnostika (I)
Anamnéza

- adolescencia + reprodukčné obdobie
- skrátený MC
- infertilita a dlhšie obdobie od poslednej gravidity
- pozitívna rodinná anamnéza

Klinický obraz
Laboratórna diagnostika

– Ca 125 - zvýšené pri št. III.-IV. AFS
– IL-1, IL-6, IL-8 – zvýšené hodnoty
– aromatáza cytochróm P-450 v eutopickom endometriu,

senzitivita 91%, špecificita 100%

Aromatáza cytochróm P-450

v eutopickom endometriu

Diagnostika (II)
Palpačný nález

- viacpočetné uzlíky pozdĺž ligg. sacrout.
- nález adnexálnych tumorov
- fixovaná RVF uteru
- tuhé cavum Douglasi

LSK
USG – endometriómy
NMR
Immunoassay (Ca125,

monitorovanie efektu

terapie)

Liečba (I)
Hormonálna terapia

–

pseudogravidita (HAK, progesterón, deriváty 19 –
nortestosterónu)

–

Danazol – syntetický derivát testosterónu

–

Gestrinone – antiestrogénne a antiprogesterogénne

–

GnRH agonisti – hypogonadotropný hypogonadizmus
efekt

–

Kombinovaná terapia (ad back)

–

Mifepristone

Liečba (II)
Chirurgická terapia

– konzervatívna (excízia, elektrokoagulácia, exstirpácia,

adhaesiolysis)

– radikálna

– jednoznačne vhodná v III. a IV. štádiu endometriózy
– avšak aj v I. a II. štádiu elektrochirurgická ablácia alebo

excízia zvyšuje pravdepodobnosť otehotnenia

Liečba

Benígne nádory

ženských rodidiel

Charakteristika
• vznikajú z mezenchýmového alebo epitelového

tkaniva

• dobre detekovateľné pre ľahkú dostupnosť

• diagnostika: aspekcia, vulvoskopia, biopsia

Terapia
• Konzervatívna

– lokálna aplikácia – podofylin, kys. trichloroctová,

imiquimod, event. interferon

– kontraindikované v gravidite: podofylin, interferon

• Chirurgická

– laser-ablácia, vaporizácia
– excízia, ablácia loop-kľučkou, kryodeštrukcia

Fibróm (I)
• fibróm a myofibróm sú najčastejšie benígne

nádory vulvy

• vhodné odstrániť – pre vylúčenie vzácneho

leiomyosarkómu

Fibróm (II)

Angiofibróm (I)
•

ojedinelý tumor, malej veľkosti (do 3 cm),
dobre ohraničený.

•

diagnostika na základe 3 charakteristík histol.
nálezu:

1. fusiformné usporadiadenie buniek
2. hojné krvné zásobenie
3. tukové tkanivo

Angiofibróm (II)

Fusiformný – hrubší v strede, stenčujúci sa ku koncom.

Lipóm (I)
• druhý najčastejší benígny

nádor vulvy

• nevyžadujú odstránenie, pokiaľ

nespôsobujú pacientke bolesť
ale sú kozmeticky
neakceptovateľné

Leiomyóm

Hemangióm

Pigmentové névy

Condylomata acuminata (I)
• STD, vírusovej etiológie (HPV,

hlavne kmene 6,11)

• vulva býva postihnutá často

multifokálne

• v 50% prítomné lézie tiež v

pošve alebo na cervixe

• môžu progredovať do

prekancerózy

Condylomata acuminata (II)

Condylomata acuminata (III)

Prekancerózy (I)
• dysplazia, vulvárné intraepitelové neoplázie

(VIN)

• charakteristika: bunkové atypie v epitelovej

vrstve s porušením jej stratifikácie, pri
neporušenej bazálnej membráne

• maximum výskytu: medzi 30. a 45. rokom.

Väčšinou ide o solitárne alebo multifokálne
vyvýšené ložiská belavého charakteru

Prekancerózy (II)
• diagnóza: aspekcia, vulvoskopia, biopsia.

• terapia – chirurgická

– multifokálne ložiská: laserová ablácia, vaporizácia,

tangenciálna skinning vulvektómia

– solitárne ložiská: excízia skalpelom

• pre tendenciu k recidíve nutné dispenzarizovať

Prekancerózy (III)

Prekancerózy (IV)

Pseudotumory
• imitujú nádory vzhľadom, sú traumatickej alebo

zápalovej etiológie

– Inklúzna cysta (potraumatická)
– Aterom
– Schlofferov „nádor“
– Cysta a absces gl. Bartholini
– Endometrióza vulvy

• terapia - chirurgická

Nenádorové epitelové ochorenia
Lichen sclerosus
• dermatóza s neznámou etiológiou, familiárneho

výskytu

• charakteristika: stenčenie epitelu, úbytok

kapilár, subepiteliálne ukladanie fibrínu,

známky chronickeho zápalu v dermis

• klinický obraz: pruritus, dyspareunia
• diagnostika: aspekcia, vulvoskopia
• terapia: kortikoidné masti, potom dlhodobo

masti s testosterónom alebo progesterónom,

nutné dispenzarizovať

Nenádorové epitelové ochorenia

Lichen sclerosus

Nenádorové epitelové ochorenia

Lichen sclerosus

Nenádorové epitelové ochorenia
Hyperplasia squamosa
• pôvodne leukoplakia
• charakteristika: zhrubnutie epitel. vrstvy,

akantóza, hyperkeratóza, bez bunkových atypií

a bez výraznejšej zápalovej infiltrácie dermis

• klinický obraz: pruritus
• diagnostika: aspekcia, vulvoskopia, biopsia
• terapia: lokálne kortikoidné masti, možná

chirurgická terapia (ablácia)

Nenádorové epitelové ochorenia

Hyperplasia squamosa

Benígne nádory uteru

Endometriálny polyp
• vzniká fokálnou hyperpláziou endometriálneho

tkaniva, najčastejším príznakom je abnormálne
krvácanie

• terapia: kyretáž, hysteroskopické odstránenie

Leiomyom (I)
• mezenchymový, benígny nádor, vznikajúci

proliferáciou hladkej svaloviny

• najčastejší nádor uteru, diagnostikovaný u 30-

40% žien vo veku 30-50 rokov

• hormonálne závislý – po menopauze, alebo

liečbe GnRH analógmi myómy regredujú

• klinický obraz: závisí na veľkosti a lokalizácii,

najčastejšie nepravidelným krvácaním

• diagnostika: palp. vyšetrenie, USG, HSK
• terapia: hormonálna, chirurgická

Leiomyom (II)
1. cervikálny (rodiacia sa)
2. cervikálny intramurálny
3. submukózny
4. submukózny, stopkatý
5. intramurálny
6. subserózny
7. subserózny, stopkatý
8. subserózny,

intraligamentózny

Leiomyom (III)

Leiomyom (IV)

Ďakujem za

pozornosť.