MIGRÉNA

Andrea Petrovičová Neurologická klinika FN Nitra

Epidemiológia migrény



Prevalencia : ženy 17,6 -18,2% muži 5,7 - 6,5%



53% migrenikov - úplna práceneschopnosť a kľud na lôžku



112 miliónov dní na lôžku / rok



13 miliárd $ / rok (pracovná absencia a

znížená produktivita práce)

Epidemiológia migrény



30% migrenikov nikdy nenavštívilo lekára pre bolesti hlavy



40% migrenikov užíva lieky vydané na recept



58% migrenikov užíva voľne dostupné analgetiká



29% migrenikov je spokojných s liečbou

Etiopatogenéza migrény

Náchylnosť k záchvatu ( individuálna reakcia CNS na vyvolávajúce faktory)


hyperaktivita centrálnych katecholamínových dráh



hypersenzitivita NMDA receptorov



porucha serotonínového metabolizmu



porucha mitochondriálneho metabolizmu



nízka hladina Mg+



porucha kalciových kanálov

Migréna a genetika



gény pre kalciové kanály (19p13) familiárna hemiplegická migréna



gény pre serotonínové receptorové subtyty



gény pre dopamínové receptory D2



gén pre migrénu viazaný na chromozóm X



mutácie mitochondriálnej DNA

Serotonínové receptory

Vaskulárne :

vazodilatačné: 5-HT2B a 5-HT7
aktivácia trigeminovaskulárneho
systému
rekurentná vazodilatácla po
podaní triptanov

vazokonstrikčné: 5-HT1B
normalizácia cievnej steny

Serotonínové receptory

Neuronálne:

5-HT1D : inhibícia uvoľnenia vazoaktívnych
neurotransmiterov, inhibícia nausey
a vracania

5-HT1F: inhibícia uvoľnenia vazoaktívnych
neurotransmiterov
normalizácia cievnej steny

Patofyziológia migrény



aktivácia „migrenického centra“ v mozg.kmeni

(ncl. coeruleus + ncl.raphe dorsalis et magnus
+ periaquaeduktálna sivá hmota)


vznik a vývoj šíriacej sa kortikálnej depresie



aktivácia trigeminovaskulárneho systému



prenos bolesti do CNS

Provokačné faktory migrény



Stres: malé nedostatky, veľké straty, hnev,konflikty



Prostredie: vône a zápachy, počasie



Hormonálne zmeny: menses, menopauza,

p.o. kontraceptíva, hormonálna subst.terapia


Spánok: nadmerný (po prolongovanom strese),

neadekvátny


Aktivita: nadmerná fyzická aktivita, vynútená

poloha


Lieky: nitráty, teofylín, nifedipín, cimetidin



Potraviny

Klinický obraz migrenózneho záchvatu

5 štádií:
1. prodrómy : poruchy alimentárne, neurologické, poruchy pozornosti,emotivity, správania
2. aura : senzitívna, senzorická, motorická, fatická
3. bolesť hlavy + sprievodné príznaky
nausea, vracanie, fotofóbia, fonofóbia
4. úľava: únava, dysfória, eufória, bolesť svalov
5. uzdravenie: medzi atakmi plné zdravie

IHS diagnostické kritériá

1.1 Migréna bez aury
1.2 Migréna s aurou
1.2.1 Migréna s typickou aurou
1.2.2 Migréna s prolongovanou aurou
1.2.3 Familiárna hemiplegická migréna
1.2.4 Bazilárna migréna
1.2.5 Migrenózna aura bez bolesti hlavy
1.2.6 Migréna s náhlym začiatkom aury
1.3 Oftalmoplegická migréna
1.4 Retinálna migréna
1.5 Periodické syndrómy detského veku, ktoré môžu byť
prekurzorom migrény alebo asociované s migrénou
1.6 Komplikácie migrény
1.6.1 Migrenózny status
1.6.2 Migrenózny infarkt
1.7 Migrenózne ochorenie nespĺňajúce horeuvedené kritériá

IHS diagnostické kritériá

Migréna bez aury
A. Aspoň 5 záchvatov spĺňajúcich B,D
B. Záchvaty bolestí hlavy trvajú 4-72 h
C. Bolesť hlavy má aspoň 2 z nasledujúcich
charakteristík: jednostranná lokalizácia, pulzujúci charakter, stredná až silná
intenzita, zhoršenie pri bežnej fyzickej aktivite
D. Súčasne s bolesťou je prítomný aspoň 1 nasledujúci príznak: nauzea alebo zvracanie, foto alebo

fonofóbia

IHS diagnostické kritériá

Migréna s aurou
A. aspoň 2 záchvaty spĺňajúce B
B. aspoň 3 z nasledujúcich 4 charakteristík:
1. jeden alebo viac plne reverzibilných príznakov aury
2. postupný vývoj jedného symptómu aury viac ako 4 min, alebo sa objavujú následne 2 symptómy
3. žiadny symptóm netrvá viac ako 60 min
4. bolesť hlavy nasleduje po voľnom intervale

kratšom ako 60 min ( môže začať pred alebo
súčasne s aurou)

Vyšetrovacie metódy



EEG : nálezy nevýznamné pre klinickú dg.



CT: vylúčenie štrukturálnej lézie



MRI : abnormality bielej hmoty (12-47%),atrofia mozgu (68%)



Vyšetrenie antifosfolipidových protilátok:

pozitívne u 0-24% migrenikov, nie sú
rizikovým faktorom pre NCMP u migrenikov


Vyšetrenie cerebrospinálneho likvoru

Liečba akútneho migrenózneho záchvatu

Ciele:


rýchlo a úplne odstrániť symptómy migrény



obnoviť pacientovu funkčnosť



minimalizovať použitie záchrannej terapie



optimalizovať pacientovu schopnosť postarať sa o seba



znížiť závislosť na ambulantnej zdravotnej starostlivosti



minimalizovať alebo vylúčiť nežiadúce účinky

Liečba akútneho migrenózneho záchvatu



Stratégia postupných krokov

Triptany
Opioidy
Kortikoidy
Analgetiká Ergotamíny
NSA 3.krok
Antiemetiká 2.krok
1. krok

Liečba akútneho migrenózneho záchvatu

Stratifikačná stratégia
I.stupeň : analgetiká / NSA ± antiemetiká
II.stupeň : analgetiká /NSA ± antiemetiká
egotamíny + antiemetiká (i.v.)
triptany
III.stupeň: antiemetiká (i.v.)
ergotamíny + antiemetiká (i.v.)
triptany
opioidy / kortikosteroidy

Liečba akútneho migrenózneho záchvatu



Stupeň A: nesteroidné antireumatiká a neopiátové analgetiká, intranazálny ergotamin, orálne opioidné
analgetiká



Stupeň B:dihydergotamin, parenterálne opioidné analgetiká, parentenrálne antiemetiká, lidocain IV,IN



Stupeň C: triptany, ergotamin, orálne antiemetiká, kortikoidy

Profylaktická liečba

Je indikovaná, ak pacient spĺňa jedno alebo viac z nasledujúcich:


opakujúce sa záchvaty interferujúce s dennou aktivitou napriek akútnej liečbe



časté bolesti hlavy



kontraindikácia, zlyhanie alebo nadmerné užívanie akútnej liečby



nežiadúce účinky spojené s akútnou liečbou



náklady na akútnu a preventívnu liečbu



pacientove preferencie



komplikované typy migrény: hemiplegická m., bazilárna m., m. s prolongovanou aurou, m. infarkt

Profylaktická liečba

Ciele:


Zníženie frekvencie záchvatov



Zníženie intenzity záchvatu



Skrátenie záchvatu



Zvýšenie účinnosti akútnej liečby



Zlepšenie funkčnosti pacienta



Odstránenie pracovnej neschopnosti

Profylaktická liečba

Doplnková a alternatívna liečba


relaxačné cvičenia

techniky biofeedback : termálny, EMG, EEG
kognitívno-behaviorálna terapia


alternatívna liečba: akupunktúra, nutričná

liečba, Mg+, vitamín B2, rastlinné prípravky
(tenacetum parthenium, guarana, ginkgo ,
valeriana ), aromaterapia (pepermintový olej), capsaicin i.n.


žiadne doporučenie týkajúce sa: hypnózy, TENS, cervikálnej manipulácie

Profylaktická liečba

Kritériá pre porovnanie účinnosti profylaktickej liečby
(doporučenie US Headache Consortium)


Skupina 1: divalproát sodný, valproát sodný, amitriptylin, propranolol, timolol



Skupina 2: atenolol, metoprolol, nadolol, nimodipin, verapamil, k.acetylosalicylová, ketoprofen,
naproxen, fluoxetin, gabapentin, estradiol, magnesium, riboflavin



Skupina 3: nortriptylin, imipramin, doxepin, paroxetin, sertralin, trazodon, venlafaxin, fluvoxamin,
diltiazem, ibuprofen, methylergometrin, tiagabin, topiramát



Skupina 4: flunarizin, methysergide,TR-DHE



Skupina 5: klonidin, karbamazepin, vigabatrin, nifedipin, indomethacin, dihydroergocryptin

Princípy nasadzovania profylaktickej liečby
Koexistencia chorôb:
A. vybrať liek účinný na obidve ochorenia
B. zabezpečiť, aby koexistujúce ochorenia neboli
kontraindikáciou pre vybraný profylaktický liek
C. zabezpečiť, aby liečba použitá pre
koexistujúce ochorenie nevyvolávala
migrénu
D. vylúčiť interakcie medzi liekmi na migrénu a
liekmi na koexistujúce ochorenie
E. venovať pozornosť liečbe žien v gravidite,
alebo s potencionálnou graviditou
(teratogenicita)
Kontraindikácie profylaktickej liečby u migrenikov s:
Komorbidita: Vhodný liek: Kontraindikovaný liek:
Hepatopatia divalproát sodný, NSAID
Astma Ca-blokátory ß-blokátory
Kardiovaskul. ß-blokátory methysergid, ergotamín
ochorenia Ca-blokátory
NSAID
Epilepsia

divalproát sodný TCA

Depresia TCA ß-blokátory
DM Ca-blokátory ß-blokátory
Gravidita nefarmakol. Th divalproát sodný

Záver



kontrola bolesti hlavy neznamená trvalé a úplne odstránenie bolesti



snaha o zabezpečenie normálneho života



možnosti sociálneho plánovania bez strachu z interferencie bolesti hlavy