Vertebrogénne ochorenia
pre ošetrovateľstvo
Miroslav Brozman Neurologická klinika FN Nitra
Vertebrogénne ochorenia


Hlavný patogénny činiteľ

: chrbtica



Interdisciplinárny problém

: neurológia, reumatológia, ortopédia, rehabilitácia, neurochirurgia



Funkčné poruchy



Morfologické poruchy



Spoločné

: bolestivý syndróm a dysfunkcia v pohybovom segmente



Patogenéza

: multifaktoriálna, komplexná



Zaužívaná nomenklatúra

: nepresná (CB sy, CC sy, LIS sy, VAS)

Etiopatogenéza


Poruchy intervertebrálneho disku

:

•

Degenerácia vplyvom redukcie nutrície, mechanickými a zápalovými procesmi

•

Mechanické zmeny

: okrajové trhliny anulus fibrosus

•

Zápalové a chemické procesy

: pokles pH nedostatkom hydratácie, aktivácia zápalových

mediátorov v ncl.pulposus

Etiopatogenéza


Poruchy facetových kĺbov

:

•

Vplyvom degenerácie disku sú kĺbové plochy vo väčšom kontakte a viac sa namáhajú;
intervertebrálne foramen sa zužuje v dôsledku osteoproduktívnych zmien

Etiopatogenéza


Sakroiliakálny kĺb

: zablokovanie pohyblivosti, projekcia L2 a S1



Paravertebrálne väzy

: najmä pri konštitučnej hypermobilite



Svaly a fascie

: chronická tonická hyperaktivita + bolesť = bludný kruh



Metabolické a fyzikálne faktory

: DM, fajčenie, vibrácie



Psychické faktory

: stres, frustrácia chronickou bolesťou, larvovaná depresia



Genetické faktory

: predispozícia

Diagnostika

•

Anamnéza

:



Bolesť

: segmentálna, tlaková, zvyšuje sa pri kašli, kýchnutí, niekedy elektrizácie;

niekedy je obojstranná, nočná, pálivá, kľudová; typická je záťažová bolesť



Šírenie bolesti

: počiatočná bolesť v LS oblasti, neskoršie šírenie do DK; krčná

oblasť – bolesť pod lopatkou

Diagnostika

•

Anamnéza

:



Posturálna záťaž

: sedenie bez opory alebo v nesprávnej polohe, státie



Sfinkterové ťažkosti

: nutkanie na močenie, pocit neúplneho vymočenia, extrémne

– neudržanie moča



Pohybový vzorec

: krčná oblasť – záklon, rotácie; drieková oblasť – predklon



Trauma v anamnéze

: športová a pracovná



Závislosť od exo- a endogénnych vplyvov

: teplota, virózy, menzes, alergia, stres



Chronicko-intermitentný charakter ťažkostí

: nie trvalé ťažkosti !



Systémový výskyt

: SI poruchy s CC sy, koleno – coxa („reťazenie“)

Diagnostika

•

Objektívne vyšetrenie

:



Poruchy statokinetiky

: skolióza, kyfóza, asymetria panvy, Thomayer, fenomén

zarážky



Poruchy chôdze

: antalgické krívanie, myogénny typ (kačacia), stepáž - (kohútia)

chôdza, oslabenie chôdze po špičkách, chôdza dozadu



Reflexné zmeny

: spazmus posturálnych svalov, ochabnutie gluteálnych svalov,

zvýšené napätie trapézov



Koreňové poškodenie

: segmentálna slabosť, hypotónia, hypestéza, instabilita,

fascikulácie, zvýšená IMD



Napínacie manévre

: Lasségue, obrátený Lasségue, skrížený (kontra) Lassegue

Diagnostika

•

Objektívne vyšetrenie

:



Aktívna a pasívna pohyblivosť

: predklon, záklon, úklony, rotácie v C, Th, L oblasti

+ na DK – úľavový manéver (pokrčenie kolena)



Vyšetrenie SI skĺbenia

: Mennelove testy, hyperabdukcia, asymetria



Vyšetrenie kostrče

: bolestivý je tlak ukazováka na posledný článok



Vyšetrenie svalov

: atrofie, parézy, spazmus (myogelózy), „trigger point“



Vyšetrenie mäkkých tkanív

: hyperalgetické spúšťacie body, „drhnutie“

Koreňové syndrómy

•

Senzorické poruchy

:



Bolesť

: dráždenie receptorov v perineuriu, väzive (lig.longitudin.post.,

intervertebrálny disk, kĺbové púzdra), svaly, steny ciev



Parestézie

: charakteristický príznak pre stlačenie nervového koreňa, niekedy

Frazierov príznak (pocit prebehnutia elektrickej iskry v segmente pri zvýšení
intrathekálneho tlaku)



Poruchy citlivosti

: hypestézie a dysestézie

•

Poruchy motoriky

:



Hypotónia, oslabenie svalu, zníženie až vymiznutie reflexov, fascikulácie

•

Trofické zmeny svalov

:



Väčšinou až neskôr; ak sú včasné, upozorňujú na významný tlak na nervový
koreň

•

Vazomotorické zmeny

:



Zmeny teploty, farby kože, poruchy prekrvenia

Senzitívna periférna a koreňová inervácia
Funkčné vertebrogénne ochorenia

•

Poruchy funkcie bez zistiteľného anatomického nálezu

•

Typická je reverzibilnosť, často okamžitá po správnej liečbe

•

Spoločné – svalová dysbalancia, bolestivé reflexné zmey v podkoží a vo svaloch

•

Citlivé spúšťacie body („tender points“), Valleixove body

•

Úľava po manuálnej liečbe

•

Závislosť na psychických vplyvoch (nervová labilita)

Krčná oblasť

•

Akútna krčná myalgia

:



Náhly vznik, antalgické držanie, vznik po náhlom pohybe, úraze, infekte



Spazmus svalov šije – najmä C2-3



Benígne myalgie reagujú dobre na suché teplo a ručné trakcie

•

Diskogénny cervikálny syndróm

:



Začiatok býva akútny aj chronický (náhly pohyb, chronické preťaženie)



Najčastejšie C5-6 s radikulárnym syndrómom C6



Obmedzenie pohybov v krčnej oblasti, bolestivý záklon a rotácia
(Spurlingovpríznak, DeKleynov manéver), šírenie bolesti spod lopatky, provokácia
tlakom na temeno hlavy, chýba test napínacieho manévra

•

Cervikálna myelopathia

:



Bolesti a parestézie v oboch HK pri záklone hlavy, Lhermittov príznak pri záklone
alebo predklone hlavy, rotačné pohyby sú voľné



Spastický syndróm na DK (hyperreflexia, pyramídové javy)

CT a MR diagnostika


Spinálna stenóza C4-5

Krčná oblasť

•

Koreňový syndróm C6

:



Najčastejší



Bolesť vyžaruje od lopatky cez rameno do HK až na radiálnu stranu palca, alebo
ukazováka, zhoršuje sa záklonom a rotáciou krku



Oslabená je pronácia predlaktia proti odporu, extenzia palca proti odporu



Bicipitový a radiopronačný reflex je oslabený



V polohe na štyroch odstáva lopatka na postihnutej strane, alebo aj pri posúvaní
sa v sede na posteli na vystretých HK



Bolestivé parevertebrálne body: Th 4-5, m.subscapularis

Krčná oblasť

•

Koreňový syndróm C7

:



Parestézie a bolesti vyžarujú do prostredníka, znížený je tricipitový reflex



Oslabená je extenzia predlaktia, zápästia a prstov



V polohe na štyroch s pokrčenými HK (semikľuk) pacient nevydrží, HK sa
roztrasie, alebo poklesáva



Hypotónia tricepsu



Bolestivé body: Th 4-5, m.subscapularis

•

Koreňový syndróm C8-Th1

:



Bolesť vyžaruje do 4. a 5. prsta, hypestéza



Oslabená je flexia prstov a flekčný reflex, oslabená je abdukcia a addukcia
malíčka proti odporu



Diff.dg: plexus brachialis, paréza ulnárneho nervu

Cerviko-kraniálny syndróm

•

Cervikálna bolesť hlavy

je spôsobená poškodením kĺbov, ligament a svalov v oblasti

krčnej chrbtice, vyžaruje do okcipitálnej oblasti podráždením štruktúr na úrovni C5-6

•

Združuje sa s poruchami pohyblivosti krčnej chrbtice, väčšinou sa jedná o hypomobilitu,
ale niekedy o hypermobilitu – anteflekčná bolesť hlavy

•

Bolesti sa šíria cez somatosenzorické vlákna zadných koreňov do záhlavia (O, F, T),
niekedy až do tvárovej oblasti cez trigemino-cervikálne jadro

•

Typická je hypertónia šijových svalov

•

Niekedy sú bolesti paroxyzmálne – cervikálna migréna

•

Sprievodné javy: hypertonus žuvacích svalov, vertigo (môže byť niekedy samostatné –
cervikálne vertigo)

•

Syndróm zadného krčného sympatiku (Barré-Lieou

): bolesť hlavy, vertigo, zaľahnutie v

ušiach, zahmlenie zraku

Hrudná oblasť

•

Typická funkčná porucha

: bolesť medzi lopatkami s poruchou funkcie prvého rebra,

súčasne spazmus paravertebrálneho svalstva v Th-L prechode

•

Pleurodýnia

: na jar a jeseň, bolestivé interkostálne svaly – tranzientná myozitída

(Coxsackie), zhoršuje sa manipuláciou a teplom, pomáhajú salicyláty

•

Herpes zoster

•

Ochorenia vnútorných orgánov

: obličky

•

Vertebrokardiálny syndróm

: bolesť vyžaruje z hrudnej chrbtice dopredu do prekordia, má

bodový charakter, zlepšuje sa pohybom, zhoršuje sa pri určitej polohe, bolestivé body na
sterne (opak – kardiovertebrálny syndróm)

•

Fibrositis syndróm

: chronické difúzne svalové bolesti, minimálne 11 bolestivých

úponových bodov, anxieta, spánok bez osvieženia (por. metabolizmu serotonínu –
amitriptylin)

Drieková oblasť

•

Lumbalgie

: bolesti v driekovej oblasti, spôsobené statickým a dynamickým preťažovaním,

sú následkom funkčných blokád, súčasne so svalovou bolesťou a preťažením väzov



Asociované poruchy: sakroiliakálna dysfunkcia, bolestivá kostrč

•

Lumbago

: obvykle následok diskopatie, bez prejavov radikulárnej lézie



Bolesť spôsobuje výraznú poruchu statokinetiky driekovej chrbtice, vynucuje si
úľavovú polohu, zvyčajne v predklone, často je bilaterálne pozit. Lasségue



Liečba: kľud, úľavová poloha v leže, analgetiká, antiflogistiká, príp. myorelaxanciá

•

Ischialgie (radikulárne syndrómy)

: L4, L5, Sl

•

Urgentné prejavy

:



Syndróm kaudy

: imperatívne močenie, perianogenitálna hypestéza



Progredujúca motorická paréza

: „smrť koreňa“, najčastejšie L5

Koreňové lumbálne syndrómy

•

L4

:



Bolesti vyžarujú cez prednú stranu stehna do kolena, niekedy na mediálnu stranu
predkolenia



Oslabený je patelárny reflex, stehno je hypotonické



Oslabená je flexia v bedre a extenzie prekolenia proti odporu



Pozitívny je obrátený Lasségue

•

L5

:



Bolesti vyžarujú lampasovite do DK,subj. pocit chladu na palci



Oslabenie extenzie palca a nohy, „fenomén palca“



Hypotónia krátkych extenzorov prstov a anteroextenzorov predkolenia



Oslabená je vonk. rotácia nohy, bolestivý je ťah medziprstovej riasy medzi palcom
a 2.prstom



Pozitívny Lasségue + brušná odpoveď

•

S1

:



Bolesti vyžarujú po zadnej strane DK, RŠA je znížený alebo vyhasnutý



Oslabený je stoj na špičkách a plantárna flexia proti odporu



Hypotónia svalstva planty, labilita stoja na postihnutej DK



Pozitívny Lasségue + brušná odpoveď + kontraLasségue

Klaudikačný koreňový syndróm

•

Vyskytuje sa v ktoromkoľvek segmente

•

Manifestuje sa pri záťaži chôdzou, pacient musí prerušiť chôdzu a obvykle zaujať pozíciu
vo flekčnej polohe (drep, sedenie, čupnutie, až paradoxné postúry)

•

Bolesti sa provokujú záťažovou chôdzou – schody

•

Záťažou sa manifestuje aj dovtedy nemý klinický obraz, objavia sa poruchy statiky
chrbtice, fascikulácie, labilita stoja

•

Mení sa nález na rtg, CT alebo perimyelografii

•

Príčiny

:

•

hernia disku = lokalizovaná spinálna stenóza

•

difúzna degeneratívna spinálna stenóza

•

instabilná spondylolistéza

Klaudikačný koreňový syndróm


Mení sa nález na rtg, CT alebo perimyelografii, niekedy vysoký disk na MR

Diferenciálna diagnostika

•

Porucha sakroiliakálneho skĺbenia



Projekcia do segmentu S1; úľava pohybom, pseudoLasségue

•

Porucha bedrového kĺbu



Projekcia bolesti na vnútornú sttranu kolena (pes anserinus), klasický je
Trendelenburgov príznak, bolestivá intrarotácia, oslabené stehno

•

Meralgia parestetica



Parestézie až bolesti v obl. nervus cutaneus femoris, často v noci

•

Postihnutie nervus femoralis



Chýba porucha statokinetiky chrbtice

•

Úžinový syndróm nervus saphenus



Bolestivý bod 4cm nad vnút.epikondylom + porucha citlivosti

•

Syndróm tarzálneho tunela



Po poraneniach vnút.členka, palpačná bolesť v obl.vnút.malleolu a hypotónia
krátkych fleorovv planty

•

Syndróm tibialis anterior



Ischemické poškodenie m.tibialis ant., extenzor hallucis a digitorum longus
trombózou a.fibularis alebo edém svalov po neprimeranom zaťažení

Liečba

•

Medikamentózna

: analgetiká, antiflogistiká

•

Manuálne techniky

:



Neuromuskulárne: svalová facilitácia a inhibícia



Technika mäkkých tkanív: ovplyvnenie lokálnej hyperaktivity



Manipulačné a mobilizačné techniky: mobilzácie sú šetrnejšie, spájané s
postizometrickou relaxáciou

•

V akútnom štádiu

:



Polohovanie v úľavovom postavení



Obstreky bolestivých bodov lokálnym anestetikom

•

V subakútnom štádiu

:



Trakčná liečba



„Škola chrbta“: korekcia svalovej dysbalancie

•

Priebeh

:



U funkčných porúch priaznivý do 14 dní, u diskopatií do 1-3 mes., menej priaznivý
u spinálnej stenózy

Ošetrovateľský proces

•

Zisti provokujúce a zhoršujúce faktory bolesti

•

Vykonaj hodnotenie bolesti (charakter, lokalizácia, kvalita)

•

Prejav empatiu

•

Asistuj pri zaujatí úľavovej polohy

•

Využívaj odpútavacie a relaxačné techniky

•

Aplikuj analgetiká a antiflogistiká podľa ordinácie lekára

•

Sleduj účinok podaných liekov 30 min po aplikácii

•

Asistuj pri aplikácii obstrekov, intradermálnych pupencov

•

Monitoruj nežiadúce účinky

•

Zabezpeč vhodné polohovanie

•

Asistuj pri rehabilitačných postupoch

•

Edukuj pacienta v záujme prevencie recidív o správnom postoji a chôdzi, o správnych polohových
a pohybových návykoch